NO

BUTIR
BUTIR
1

BUTIR
2

BUTIR
3

BUTIR
4

BUTIR
5

BUTIR
6

BUTIR
7

BUTIR
8

BUTIR
9

BUTIR
10

BUTIR
11
BUTIR
12
BUTIR
13

BUTIR
14
BUTIR
14

BUTIR
15
BUTIR
16
BUTIR 17

BUTIR
18

BUTIR
19
BUTIR
20

BUTIR
21

BUTIR
22
BUTIR
23

BUTIR
24

BUTIR
25

BUTIR
26
BUTIR
27
BUTIR
28

BUTIR
29
BUTIR
29

BUTIR
30

BUTIR
31
BUTIR
32

BUTIR
33

BUTIR
34

BUTIR
35
 TELAAH DOKUMEN

Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara lain sistem poin)
Buku piket yang berisi keterlambatan siswa dan ketidakhadiran siswa di sekolah/madrasah
Catatan guru/wali kelas dan tenaga kependidikan yang memuat kedisiplinan waktu siswa
Jurnal kelas yang mencantumkan data ketidakhadiran siswa di kelas dan data mata pelajaran yang diikuti siswa
Catatan guru yang mencakup partisipasi siswa dan jenis kegiatan ibadah sesuai ajaran agama/kepercayaan yang d
Catatan guru tentang sikap toleran dan kerukunan hidup antarpemeluk agama/kepercayaan

Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius siswa yang mencakup agenda/jadwal dan jenis kegiatan & Laporan ke
peringatan hari besar keagamaan yang mencakup jenis kegiatan dan partisipasi siswa
Portofolio tugas dalam pembelajaran yang mencakup materi dan nilai yang diperoleh siswa
Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler yang mencakup jenis kegiatan, partisipasi siswa, dan dokumentasi kegi

Catatan guru/wali kelas yang mencakup jenis perundungan yang terjadi, bentuk pembinaan yang diberikan, dan jenis
yang diberikan
Laporan kegiatan pencegahan perundungan yang mencakup agenda, panduan, dan partisipasi siswa
Media afirmasi dalam bentuk poster/banner/spanduk/leaflet
Portofolio/tugas yang mencakup tugas melalui media daring, media luring, dan Nilai yang diperoleh siswa
Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan berkomunikasi yang efektif secara lisan
Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan berkomunikasi yang efektif secara tertulis
Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama.
Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi siswa dalam kegiatan OSIS
Laporan kegiatan bersama di luar sekolah/madrasah yang mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data keterlibata

Portofolio/tugas dalam proses pembelajaran dan nilai yang diperoleh siswa

Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan keterampilan berpikir kritis dan pemecahan masalah secara lisan m
tulisan.
Portofolio tugas pembelajaran yang mencakup materi tentang pengembangan kreativitas dan inovasi, serta nilai yang
siswa.
Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan kreatif dan inovatif yang mencakup jenis kegiatan, data partisipas
data karya dan prestasi, dan dokumentasi kegiatan
- Laporan prestasi siswa

Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan kreatif dan inovatif yang mencakup jenis kegiatan, data partisipas
data karya dan prestasi, dan dokumentasi kegiatan
- Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat
Laporan daring/luring tentang partisipasi siswa dalam kegiatan lomba yang terkait dengan pengembangan minat dan
serta tautan media sosial
- Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat
Laporan daring/luring tentang prestasi/penghargaan dalam kegiatan pengembangan minat dan bakat, serta tautan m
sosial.
- Laporan prestasi siswa
Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
Leger nilai kelas akhir dalam 3 (tiga) tahun terakhir
Laporan hasil tracer study tentang kepuasan pemangku kepentingan

Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) [Telaah RPP dilakukan ketika asesor melakukan observasi]
Lembar Praktikum/Lembar Praktik/Lembar Kerja Siswa
Rencana pembelajaran (RPP)
Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif)
Hasil penilaian (formatif dan sumatif)
Catatan/Daftar Penilaian dan Hasil Analisis Pencapaian Kompetensi
Dokumen Program Pelaksanaan Remedial/ Pengayaan

Dokumen program sekolah/madrasah yang terkait dengan pelaksanaan literasi membaca dan menulis
Dokumen publikasi dan lomba karya Literasi siswa

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Cermati tentang penggunaan sarana dan prasarana sebagai media dan su
belajar]
Daftar Inventaris Media/Sumber belajar
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) Cermati tentang penggunaan sarana dan prasarana sebagai media dan su
belajar]
Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman sejawat, kepala
sekolah/madrasah, dan hasil rekaman audio/video/CCTV.
Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri dari 3 orang guru dengan mapel berbeda)
Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman sejawat, kepala
sekolah/madrasah, dan hasil rekaman audio/video/CCTV.
Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel berbeda)
Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman sejawat, kepala
sekolah/madrasah, dan hasil rekaman audio/video/CCTV.
Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan mapel berbeda)
Dokumen kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan refleksi guru kepada teman sejawat yang difasilitasi oleh sekolah (
daftar hadir, notulen, foto, atau video)
Dokumen kegiatan pengembangan profesi guru

Laporan kegiatan pengembangan profesi guru: undangan, surat tugas, daftar hadir, materi paparan, foto kegiatan, lap
kegiatan.
Dokumen kegiatan sharing/desiminasi hasil pengembangan profesi guru
Dokumen kegiatan diseminasi hasil pengembangan profesi guru: makalah, video, buku, karya ilmiah, jurnal, paparan (
artikel, panduan.
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)

Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS/RAPBS/ Pengembangan sekolah/madrasah

Rencana Kerja Sekolah/Madrasah (RKS/M) 2 (dua) periode
Dokumen sosialisasi visi dan misi
Laporan kegiatan pelaksanaan program
Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah
Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi (notulen rapat)
Dokumen visi misi versi sebelumnya dan versi setelah perbaikan berdasarkan rekomendasi
Program/rencana pelaksanaan supervisi dan SK penugasan supervisor, Tertuang dalam:
Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) (1 tahun)
Dokumen Rencana Kerja Sekolah (RKS) 4 tahun
Dokumen hasil supervisi 3 (tiga) tahun terakhir
Dokumen dalam bentuk jadwal pelaksanaan supervisi sekurang-kurangnya 3 (tiga) terakhir
Rencana Kerja Sekolah/Madrasah (RKS/M) - 2 periode
Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan S/M
Laporan kegiatan pelaksanaan program
Dokumen kerja sama sekolah/madrasah dengan orang tua siswa dengan masyarakat sekitar (dokumen rapat, foto, vid

Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan sekolah/madrasah, misalnya dokumen pembagian tugas di bidang keb
jadwal kebersihan, dokumentasi kegiatan
Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan S/M
Laporan kegiatan penyusunan perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan program sekolah/madrasah
Notula Raker/Pertemuan Penyusunan Kurikulum Sekolah/Madrasah
Program/Panduan Pembelajaran Sekolah/Madrasah
Dokumen Raker/Rapat Evaluasi yang berisi Rekomendasi Perbaikan hasil Evaluasi
Renstra atau Rencana Pengembangan Kurikulum
Buku Leger atau Rekap Nilai
Panduan atau SOP Pelaksanaan Tugas Guru/Tenaga Kependidikan
Dokumen Penugasan Guru/Tenaga Kependidikan
Dokumen Penilaian Kinerja
Bukti penghargaan/sanksi
Panduan/SOP pengelolaan sarana dan prasarana (data inventaris sarana dan prasarana, mulai dari perencanaan s
penghapusan)
RAPBS
EDS/M
Dokumen rapat penyusunan RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan S/M
Laporan kegiatan pelaksanaan dan pengawasan program sekolah/madrasah
Dokumen Audit Pelaksanaan Anggaran/RAPBS
Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler
Surat tugas pembina dan tim lomba/kompetisi
Bukti Prestasi (Piagam dan/atau Piala)
Dokumen rencana layanan BK bidang pribadi
Dokumen rencana layanan BK bidang sosial
Dokumen rencana layanan BK bidang akademik
Dokumen rencana layanan BK bidang pendidikan lanjut dan/atau karier
Dokumen evaluasi diri sekolah/madrasah
Dokumen RKA-S/M dan dokumen EDS/M
 BUKTI
TERIDENTIFIKASI

Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena
Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena

Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena

Upload Sispena
Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena
Upload Sispena

Ditunjukkan ketika visit

Ditunjukkan ketika visit

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena
Upload Sispena
Upload Sispena
Upload Sispena
Upload Sispena

Upload Sispena
Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena
Upload Sispena
Upload Sispena

Upload Sispena

Upload Sispena
Upload Sispena

Upload Sispena
Upload Sispena
NO STANDAR JUMLAH ITEM
1 SKL #NAME?
2 ISI #NAME?
3 PROSES #NAME?
4 PENILAIAN #NAME?
5 PTK #NAME?
6 SARPRAS #NAME?
7 PENGELOLAAN #NAME?
8 PEMBIAYAAN #NAME?
JUMLAH #NAME?
NO NAMA SISWA T1 T2 T3
1 KARJONO 99