LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, CHF NYHA III, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA HIPOKROMIK NORMOSITIK, HIPERKALEMIA SEDANG DAN URETEROLITHIASIS

Oleh : Rinny Oktafiani Arief G0007142

Pembimbing:

dr. Restu Farida

dr. Dhani Redhono H., Sp.P.D.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH No 1 2 3 4 5 6 Masalah aktif CKD Stage V CHF NYHA III Hipertensi stage II Anemia hipokrom normositik Hiperkalemia sedang Ureterolithiasis Masalah inaktif Tanggal 04 Juli 2011 04 Juli 2011 04 Juli 2011 04 Juli 2011 05 Juli 2011 08 Juli 2011 Tanggal

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS : Tn. S : 70 tahun : laki-laki : Polotan wetan RT03/7 Wuryantoro, Wonogiri : Jawa : Islam : Menikah : Petani : 010712 : 04 Juli 2011

Tanggal Pemeriksaan : 11 Juli 2011 B. Keluhan Utama: Sesak nafas C. Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan terus-menerus, semakin lama semakin memberat disertai dengan nyeri dada sehingga pasien datang ke Rumah Sakit. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan makanan. Sesak berkurang dengan posisi setengah duduk ataupun tidur dengan 2-3 bantal. Pasien juga sering terbangun malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluh kaku, muka dan kaki bengkak, badan juga terasa lemas. panas (-). Perdarahan spontan (-). Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (-), BAK sedikit-sedikit, BAK 3-4 x/hari @1/2 gelas belimbing, warna kuning gelap, lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-).

Sebulan SMRS pasien mengeluh badan lemas. Lemas dirasakan seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin mengganggu 2

aktivitas karena semakin lama semakin berat. Lemas semakin bertambah bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat.. Lemas tidak berkurang dengan pemberian makan atau minum manis. Lemas disertai pusing nggliyer (+) dari posisi berbaring ke duduk, atau dari duduk ke berdiri. Telinga berdenging (-), nyeri telan (-). Pasien juga mengeluh pusing, leher kaku. Pusing dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluh sering kesemutan di kedua tangan dan pandangan mulai kabur. Pasien juga merasakan sakit yang tidak enak di bagian perutnya, dengan semua keluhan itu akhirnya pasien berobat ke dokter umum dan disuruh melakukan cek laboratorium kemudian didiagnosa gagal ginjal, kemudian pasien melakukan cuci darah di R.S dr. Moewardi Solo secara rutin setiap hari jumat, pasien sudah melakukan 3 kali cuci darah, tetapi seminggu kemarin pasien membolos cuci darah karena alasan transportasi yang jauh.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit serupa : sakit ginjal (+) 1 bulan SMRS 2. Riwayat darah tinggi 3. Riwayat sakit kencing manis 4. Riwayat jantung 5. Riwayat alergi obat/makanan 6. Riwayat asma 7. Riwayat maag 8. Riwayat batu ginjal 9. Riwayat Hemodialisa E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat hipertensi 3. Riwayat sakit jantung 4. Riwayat kencing manis F. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum obat-obatan bebas : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : dirasakan selama 1 bulan : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : (+) 1 bulan yang lalu

2. 3. 4. 5.

Riwayat OR teratur Riwayat minum jamu Riwayat minum alkohol Riwayat merokok

: tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui

G. Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi dan sayur, lauk pauk selang-seling kadang tempe, tahu, ikan, telur atau ayam. Penderita kadang makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan mengkonsumsi makanan instan (-), diasinkan (-). H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang petani, yang tinggal bersama seorang istri. Mempunyai 5 anak dan 10 cucu. Pasien dibiayai dengan jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang. I. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata : sesak nafas : nggli er (+), pusing (-), kaku tengkuk (-). : pandangan kabur (+), berkunang-kunang (+), penglihatan ganda (-), ikterik (-), Hidung Telinga : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-) Tenggorokan Sistem Respirasi : sakit menelan (-),gatal tenggorokan (-). : sesak napas (+), batuk (-), nyeri dada (+), batuk darah (-), mengi (-). Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (+), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (+).

Sistem Gastrointestinal

: nafsu makan berkurang (+), mual (+), kembung (-), nyeri ulu hati (-), perut mbeseseg (-), perut sebah (-), cepat kenyang (-), mudah haus (-), muntah (-), muntah darah (-).

Sistem Muskuloskeletal

: badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-), kejang (-)

Sistem Genitourinaria

: BAK sedikit-sedikit 3-4 x/hari @ gelas belimbing warna kuning jernih, anyanganyangen (-), nyeri saat BAK (-), berbuih (-), batu (-), pasir (-). Warna kuning pekat (+)

Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah(-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-) Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (+), gelisah (-), mengigau (-) II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Juli 2011 A. B. Keadaan Umum Tanda vital Lemah, sesak sudah berkurang. Tensi : 180/90mmHg Nadi : 100x/menit, kuat, isi dan tegangan cukup, kanan dan kiri simetris. Respirasi rate : 23 x/menit, spontan,

thoracoabdominal. Suhu : 36,50C per axiller. Status gizi BB TB BMI 50 kg. 155 cm. 22,0 kg/m2

Kesan : status gizi cukup, normoweight

C.

Kulit

ikterik (-), turgor (-) normal, kulit kering (-), petechiae (-), spidernevi (-).

D.

Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak mudah dicabut, uban (+), luka (-).

E.

Mata

Konjunctiva pucat (+/+), mata kabur (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil isokor dengan diameter (3 mm / 3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).

F.

Telinga

Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan pendengaran (-/-).

G.

Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi penghidu baik.

H.

Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (+), gigi caries (+).

I.

Leher

Leher kaku (-), JVP (R+4cm), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J.

Thorax

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung : Inspeksi Palpasi Iktus kordis tidak tampak. Iktus kordis di SIC VI, 1cm lateral medial linea medioclavicularis sinistra, kuat angkat Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra. Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal dextra. Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal

sinistra. Batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, 1cm lateral sinistra. Kesan : batas jantung melebar ke kaudo lateral Auskultasi HR : 100 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo : Depan Inspeksi Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis Dinamis Simetris. Pergerakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri. Perkusi Kanan Sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea medioclavicularis dextra, batas absolut paruhepar di SIC V linea medioclavicularis dextra. Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea medioclavicularis sinistra. Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (+) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-). Kiri Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (+) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-). Belakang Inspeksi Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-). linea medioklavikularis

Palpasi

Statis

Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-).

Dinamis

Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri.

Perkusi Auskultasi

Ka / Ki Kanan

Sonor / sonor. Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),

ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus(-), krepitasi (-). Kiri Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),

ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus(-), krepitasi(-). N. Ekstremitas Extremitas superior Dextra Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Flat nail Spoon nail Clubing finger Kaku Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek + 5 Sinistra + 5 Extremitas inferior Dextra + 5 Sinistra + 5

Normal +2

Normal +2

Normal +2

Normal +2

fisiologis Reflek patologis -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (Juli 2011)

4/

11

5/

11

6.5 21.5 8.1 232 2.32 O

7.2 23 11.7 277 2.67

HCT AL AT AE Gol.darah INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Retikulosit HEMOSTASIS PT APTT INR KIMIA KLINIK SGOT SGPT Kreatinin Ureum Albumin Kolesterol total LDL Kolesterol

87,5 26.9 30.8 18.2 2.8 7.2 56 3.50 0.80 78.20 11.9 5.60

3.70 0.20 73.60 11.00 9.50

49 27 21.3 294

25

HEMATOLOGI RUTIN Hb

6/

11

SATUAN g/dl 103/Ql 103/Ql 106/Ql

RUJUKAN 12,0-15,6 33-45 4,5-14.5 150-450 4.10-5.10

8,6 26 5.8 164 3.08

84.3 27.1 31.3 17.3 2.9 7.2 56

/um Pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % % Detik Detik

80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 0.50-1.50 10 15 20 40 -

U/L U/L 11.6 128 2.50 172 101 mg/Dl mg/Dl g/dL mg/Dl mg/dL

0 35 0 45 0,7 - 1,3 < 50 3.2-4.6 50-200 96-206

HDL Kolesterol Trigliserid Feritin Saturasi transferin TIBC Glukosa puasa GDS ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida Calsium ion SEROLOGI HbsAg 144 6.7 1.18 negatif

31 149 >12000 54

mg/dL mg/dL ng/ml % ug/dl mg/dl mg/dl

33-92 <150 20-200 15-45 228-428 70-110 <120

23 100 68

134 6,6 100 1.18

mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L -

136-145 3,3-5,1 96-106 1.17-1.29 Negatif

2. Hasil Urinanalisa tanggal 4 Juli 2011 Urinalisa Warna Kejernihan Kimia Urin BJ Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel Epitel squamous 9 Juli 2011 Yellow St. Cludy 1.010 7.0 100 (-) 500 Normal (-) Normal (-) 250 647.4 117 78,1 14 6.3 Satuan Nilai normal Yellow Clear 1.015-1025 4.8-7.8 (-) (-) (-) Normal (-) Normal (-) 0-8,7 0-8,7 0-6,4 0-58 0-7,4 0,0-3,5 (-)

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /lpb /Ul /LPB /ul /ul /LPK

10

Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hyalin Granulated Lekosit Bakteri Kristal Yeast like cell Small round cell Mukus Sperma Konduktivitas Lain-lain

0-1 0 (-) (-) 42.5 0 0.0 4,3 0.00 0.0 10,1

/LPK /LPK /LPK /LPK /LPK /ul /ul /ul /ul /ul /ul mS/cm Bakteri (+), Jamur (-)

(-) (-) 0-3 Negative Negative 0,0-93,0 0,0-0,0 0,0-0,0 0,0-0,0 0,0-0,0 0,0-0,0 3,0-32,0

3. Hasil pemeriksaan radiologi 08 Juli 2011 Cor : tidak valid dievaluasi Pulmo : gambaran batwing app (+) Gerakan bronkovaskuler normal Sudut : costo phrenicus tertutup bayangan opasitas Kesan : lung edema Foto abdomen : Gambaran udara usus normal, distribusi merata Gambaran hepar lien tak tampak membesar Psoas shadow simetris Tampak bayangan radioopaque soliter di cavum pevis Kesan : ureterolithiasis dextra 1/3 distal

IV. RESUME 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak. Sesak deeffort, paroximal noktural Pasien juga mengeluh oedem di muka dan kaki. badan juga terasa lemas, panas, pasien mengeluh mual tapi tidak ada muntah , BAK sedikit-sedikit, BAK 3-4 x/hari @1/2 gelas belimbing, warna kuning gelap, lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-).

11

Sebulan SMRS pasien mengeluh badan lemas yang tidak berkurang dengan pemberian makan atau minum manis. Lemas disertai pusing nggliyer, Pasien juga mengeluh pusing, leher kaku dan kesemutan di kedua tangan dan pandangan mulai kabur. Pasien juga merasakan sakit yang tidak enak di bagian perutnya, dengan semua keluhan itu akhirnya pasien berobat ke dokter umum dan disuruh melakukan cek laboratorium kemudian didiagnosa gagal ginjal, kemudian pasien melakukan cuci darah di R.S dr. Moewardi Solo secara rutin setiap hari jumat, pasien sudah melakukan 3 kali cuci darah, tetapi seminggu kemarin pasien membolos cuci darah karena alasan transportasi yang jauh. Dari pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan pada bulan Juli 2011 ditemukan Hb 8.6 g/dl, HCT 26%, AE 3.08x106/l. Indek Eritrosit = MCV

77.8/um, MCH 27,1.8 pg, MCHC 31.3 g/dl feritin >12000 ng/ml Albumin 2,5 g/dL. saturasi transferin 54%. Hitung Jenis : limfosit 11%. Monosit 9,5% Ureum 128 mg/Dl, kreatinin 11.6mg/dl, Kalium 6.7 mmol/uL. Urinalisis = warna kuning, leukosit 100/Ul, protein 500 mg/dl, eritrosit 250 /ul, bakteri 42,5 /ul.

V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Sesak nafas terus meneruus 2. Nyeri dada 3. Sesak saat berjalan jauh dan malam hari 4. Pusing 5. Bengkak kaki dan tangan 6. kesemutan 7. mual 8. Lemas 9. Nafsu makan menurun 10. Nggliyer 11. Mata kabur 12. Mata berkunang-kunang 13. Urin warna kuning gelap frekuensi 3-4 x sehari gelas belimbing Pemeriksaan Fisik

12

14. Konjungtiva palpebra pucat 15. Hipertensi stage II 16. Roncki basah kasar 17. JVP meningkat 18. Batas jantung melebar ke kaudolateral Pemeriksaan Penunjang 19. Anemia hipokromik-normositik 20. Radiologi : oedem pulmo 21. Radiologi : uretolitiasis dextra 22. Limfositopeni 23. Peningkatan ureum 24. Peningkatan kreatinin 25. Hiperkalemia 26. Urin kuning gelap 27. Leukosituria 28. Bakterinuria 29. Proteinuria 30. Eritrouresis

VI. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 1,5,7,9,13,23,24,26,29 CKD stage V 2. Abnormalitas 1,2,3,4,6,16,17,18,20 CHF NYHA III 3. Abnormalitas 4,6,15 Hipertensi stage II 4. Abnormalitas 8,10,11,12,14,19,30 Anemia hipokromik normositik 5. Abnormalitas 25 Hiperkalemia sedang 6. Abnormalitas 21, 22, 27, 28, 30 ureterolithiasis VII. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem I. Klinis CKD Stage V Ass IpDx IpTx : diagnosis : USG abdomen, Biopsi ginjal, AGD : - Bed rest setengah duduk

13

- Diet ginjal 1700 kkal, Rendah garam <5 gr/hari, protein <40 gr/hari - O2 2 liter/mnt - clonidin 2 x 0,15 mg - Hemodialisa IpMx : balance cairan; Ureum, Keatinin, calsium post HD IpEx : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya -Membatasi minum dan membatasi garam kalium, natrium,

Problem II CHF Assesment : diagnosa fungsional Anatomi Etiologi Ip Dx Ip Tx : echocardiography : Bedrest setengah duduk Furosemid i amp/8jam Digoxin 1 x 0,25 mg Ip Mx : EKG, vital sign/2 jam : CHF NYHA III : LVH : Hipertensi heart disease

Ip Ex : penjelasan kepada pasien tentang komplikasi dan penyakitnya

Problem III. Hipertensi stage II Assesment : komplikasi : jantung: hipertrofi ventrikel kiri retinopati hipertensi Penyakit arteri perifer Penyakit ginjal kronis Ip Dx Ip Tx : funduskopi : diet rendah garam Clonidin 2 x 0,15mg Valsatan 1 x 80mg Ip Mx : tekanan darah tiap hari 14

Ip Ex : penjelasan kepada pasien tentang komplikasi dan penyakitnya Problem IV. Anemia hipokromik normositik Assesment : Etiologi dd Penyakit Ginjal Kronis Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : GDT, SI, TIBC : -Vitamin B komplek 3x1 : Hb, AE : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem V. Hiperkalemia sedang Assesment Ip Dx Ip Tx : Etiologi e.c. CKD stage V : EKG : -Ca glukonas 1amp bolus iv -D40% 2 fl + 10 unit insulin Ip Mx Ip Ex : kalium post koreksi : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem VI Ureterolithiasis Assasement : penatalaksanaan Komplikasi Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : BNO-IVP, USG abdomen : ureterolitothomy : ureum, kreatinin, BNO : penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya yaitu adanya batu yang menyumbat yang harus di operasi

15