SURAT PERNVATAAN Saya yang bertands tangan dl beweh ini : Nema FAN AGUSTWVA KUSUMA ‘Tempat/tet. Lahir 1 Rojonegore, 04 Agustus 1993 Program Pendidikan/Alredites! : D-ill Kebldanan / C [PK semester 1 s.¢, akhie 338 rampil- Biden PUSKESMAS PRAIMBON Den. Jotangen AT. O1G RW. 05, Dasa/Kelurahien = Jotangen Kez flab : Mojosari/Mojokerto Kode Pos: 61382, Yelepor : C22298689292 Formasi Jebatan Unit Kerja Penempetan Alamat Menyatakan dengan sesungguhnys betwea : 1. Data dir yang saya isan sebagei syaret peleriaran adalah benar; 2. Tidak pemah dipidane dengan piifana penjara kerdatarkan putusan pengadllan yang sudeh mempunyal feolecatan hukum tetap barons snelakukan tincak pltlana dengan pldans gecjara 2 (due) tehen atau Feb & Tidel pondh diberhentiken dengan hormat cidak atas permintaan sandirt ztau tidek dengan horrnat sebagai PMS, prajurlt Tentara Nasional indonesia, anggota Kepollsian Negara Republik Indonesta, ataus lberkentien tidak dorgan hormat sebagal pegawal swasra; Tidak berkeduduican sebegal ealon PRS, PNS, oralurit Tentace Nasional Indoresle, stan anggots Kepelisian Negara Repubitk indonesta; Tidak menjadi! enggota atau nengues partet politik atau tarlival poitik praktlsy Berwedia dttecnpetkan st selunsh Onganisesi Perariskat Daerah Pemerintah Nabupeten Sidowrio; Tidak torkedudulcan sebsage! ise kedue dan seterusnya {thusus beg! pofamar waovital: Senggup melaksanatan tugas dan tiiak mengurnbil cut! terhitung SPMT (Surat Perictah Malzksanalcin ‘Tugas) serpial dangan merniiki masa Mer}a 1 jsatu} tahun sssval dengan Poraturane arg boeetakey, ‘Tidak sedeng menjelant internsiipfpencidtkan/wajts kerja atau hal-hal laln yang manyebabkan tidak depart baleerja vesue’ dengen ketentuen yeng berlslas hee (ulus seleks! dian dierirea sehagal PPPX; 20. Tidak sedarg mamjalani PPDS dan sanwgup tidek mengofukan porrohonssn tugas belalar PPS sebelum 5 (iiina} tahun cininang selak TT sebagal PPPK Gan ssiame mach menjadi ketautuhan daerah (khusus bagi nolarardatter uraura/doktee gist; 11. Sanggup untuk thdsk diusulten dale pemberkasan NI PRX setelah elinswele talus elelel, apeblla terbukd! membertican detafiokuman yang fidak benar/palsa dan atau Jerah yung dimnilid tidak sevuai dengan uallikas! pendidikan yang digersyaratken delam risclan ponewpan kebwiuten ataupun dalam pengumamsn penwrimsan POPK fait kuvlifikest mausion jenjang pendidican danfatau tidak memenutt persyarevan leininys yang telat citeiaplar, sexual dengan Persturan yang berlaku; 12, Senggua menggenti blaya yang dikelvarkan Parka Seleks! PPK Taltun 2022 sabexar Rp, 25.000.000,-{eua puluh lime Jato raplah} yeng disetarlean ke Kee Daerah Pernerintah Kabupaten Shiver}o, apablle paca walcu yang ditentuien sidak maiskukan pambereesen usulan Ml PERC atau mengundurian diri dengan alasan apapun satelah dinystakan (ulus seleks: 13, Bersadla digugurkan det Scieksi Penerimwan PFPK spablla dakumen yang telth dluptoad tidsk sesval dengan aslinya atau melanggar ketertuan, = eae y Deriikion surat pernyartagn ini saya bust dlangan pamwh kersdaren den terps sderya pernatsaen der pitta manegun, Majekerte 16 November 2022 Mengetabul, diay {LINDUNG ADI PUTRA RIZEZ! HAMAS NIK. 2538083011910005 ie, 2522904408930008