Checklist Persyaratan No.

/
Izin Praktik Dokter Sektor Kesehatan

Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratatan Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan bermaterai
Fotocopy Identitas Pemohon / Penanggung Jawab
2
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Fotocopy NPWP
Jika dikuasakan
4 Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku dan KTP orang yang
diberikuasa
5 Fotocopy Ijazah dan STR yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
6 Rekomendasi Keuchik dan Camat
7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8 Rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Aceh Jaya
9 Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
10 Lembar Persetujuan Lingkungan
11 Rekomendasi Tata Ruang (PUPR)
12 SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup
13 Titik Koordinat lokasi usaha
14 Daftar BPJS Ketenagakerjaan
15 Melampirkan Tanda Lunas Iuran sampah dari DLH
16 Melampirkan Surat Lunas PBB
17 Melampirkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
18 Materai 10000 = 2 Lembar
19 Email Aktif
20 Semua Hardcopy di scan dan dikirimkan ke email (dpmp2tsp.acehjaya@gmail.com)
21 Semua Bahan dimasukkan dalam Map Gantung dan Map Folder
Kelengkapan Berkas:
Tgl
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Paraf
Penyelesaian
1 Front Office
Tim Teknis
2
- Survey / Tidak Survey
3 Kasubag TU
4 Kepala Unit PTSP
5 Petugas penomeran
6 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi

7 Hari Kerja -

Catatan

NOTE :
1. Melampirkan Form Cheklist Izin ketika membawa persyaratan ke DPMP2TSP Aceh Jaya.
2. Mengisi kuisioner kepuasan aplikasi Cloud Informasi syarat izin pada www.dpmp2tsp.acehjayakab.go.id

Form Kuisioner