PENCAK SILAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG SUNGAI AKAR
RANTING KEMUNING
KECAMATAN KEMUNING KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai orang tua / wali dari
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberi izin kepada saya untuk mengikuti latihan Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati
Terate (PSHT). Apabila ada terjadi sesuatu yang tidak kita inginkan pada siswa di luar
gelanggang latihan, bukan menjadi tanggung jawab pelatih dan saya sebagai orang tua
tidak akan menuntut atau menggugat Organisasi PSHT.

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

......................................... 20.....
Orang Tua /Wali

(..........................................)