CLINICAL PATHWAYS

UPTD
KABUPATEN BELU PROVINSI NTT

ANCAMAN PERSALINAN PREMATURE

No. RM : ......................…………
Nama Pasien : …….………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk Puskesmas : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD : Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter Jaga Pasien masuk VK

Tim Kebidanan

Dokter Jaga Pasien masuk melalui RJ

Tim Kebidanan
ASESMEN AWAL MEDIS
Tim Perawat
 Perawat Primer :
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional : Dilanjutkan dengan asesmen bio,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
bartel index, risiko jatuh, risiko psiko, sosial, spiritual dan budaya
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya
Darah rutin, GDS, Protein urin
2. LABORATORIUM

Sp.OG
3. KONSULTASI Sp.OG

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Parturition Premature Imminent

00205 Risiko Shock Masalah keperawatan yang

dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 00028 Defisit Volume Cairan perawat penanggung jawab
mengacu pada NANDA Int 2015
00029 Penurunan Curah Jantung - 2017

c. DIAGNOSIS GIZI
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
00200 Tidak efektifnya perfusi
jaringan : Plasenta
Resiko Fetal Distress*
Resiko Intrauterine Fetal Death*
00148 Takut
00094 Intoleransi aktivitas
Prediksi sub optimal asupan energi
berkaitan rencana tindakan bedah/
operasi sektio caesaria pasien
dipuasakan ditandai dengan asupan
makanan lebih rendah dari kebutuhan
Sesuai dengan data asesmen,
(NI-1.4)
kemungkinan saja ada diagnosis
Meningkatnya kebutuhan energi dan
lain atau diagnosis berubah
protein berkaitan dengan
selama perawatan
meningkatnya kebutuhan zat gizi
ditandai dengan habis melahirkan,
tindakan operasi sectio, estimasi
asupan lebih rendah dari kebutuhan
( NI-5.1)
Penjelasan Diagnosis
Pengisian formulir informasi dan
Rencana Rujuk edukasi terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
Informed Consent
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi Di TTD Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

a. INJEKSI

b. CAIRAN INFUS Cairan kristaloid

Ketoprofen vaginal suppositoria

c. OBAT

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Bidan Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan