SURAT PERNYATAAN
‘Yang Bertanda Tangan Di Bawah I
Nama : Risman La Gera, SPd
Tempat dan Tanggal Lahir : Wainury, 14 Agustus 1987
Agama : Islam
Alamat : Kilbat,Keluahan Kilbat Kecamatan Tutuk Tolu Kab.Serem
Bagian Timur
‘Dengan ini menyataken dengan sesungguhnya, bahwa saya’
4. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
‘mempunyai kekuatan hukum tetap karena meakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tehun atau lebih;
2. Tidak pemah ciberhentkan dengan hormal tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
KepolisianNegara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta(lermasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milk
Daerah);
3, Tidak berkedudukan sebagai calon PNS. PNS. prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
~enggola Kepolisian Negara Repubik Indonesia
Tidak menjadi anggota atau pengurus pata politk atau teribat poltk prakis
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dtuntut di
pengadian serta bersedia menerima segala tindaken yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabia di kemucian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bula, 31 Desember 2022
Yang membuat pemyataan,
Bye
FR vec
(Risman La Gera, S.Pd)