astra A\ life Formulir Klaim Rawat Jalan Bag 1. Diisioleh Pasien/Peserta Nama Perusahaan/Potcy’ No, Polis/Potiey Numi Nama karyatvan/ Nam of Nama lengkap pasien] 1 No, peserta Asuransi/Mer Status Pasien 1 isteysuami ‘Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan juju, lengkap ddan benar. Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap dokter, tenaga medis rumah saki, Klinik, puskesmas, laboratorium, Perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi dan badan hukum, perorangan, instansi /lembaga atau organisasi lainnya yang mempunyal catatan atau mengetahui keadaan Kesehatan saya untuk memberitahukan, memberikan informast / data / dokumen kepada PT. Astra Aviva Life atau mereka yang diberi Kuasa atau kewenangan olehnya, segala keterangan mengenai iri dan catatan rivayat kesehatan saya sehubungan dengan pertanggungan dan pelayanan Asurans serta segala hal yang berkaltan, dengannya sesuai dengan kebutuhan PT Astra Aviva Life, Untuk pelaksanaan kuasa ini saya/kami dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang Undang Hukum Perdata Indonesia tentang berakhirnya kuasa, Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya/ declare that I have read, understood and answered all the questions above honestly, completely and correctly. I hereby authorize ary physician, clinic, hospital, public heaith center, laboratory, insurance company, legal institution, personal or other organization that has any records ar information on the health of the insured person to inform PT, Astra Aviva Life or its authorized party, about any explanation about my health-concition in accordance with insurance coverage and services and all things related to it that meets the requirement of PT Astra Aviva Life. For the execution of this power I/ we hereby waive the provisions af section 1813, 1914, and 1816 of the Indonesian Civil Gode to the termination power. A photographie copy of this statemiont should be as Valid and fegal as the original Nama & Tanda tangan pasien / Karyawan ante, signature af employee / insured person Bag 2, Dilsi oleh Dokter yang memeriksa Tanggal pelayanan/Date of treatment Anamnesa/Anamnes? Pemeriksaan fisik/ Physical examination Diagnosis/ diagnosis Penyebab diagnosis/ Cause of diagnosis Kelainan Bawaan/Harediter © Gangguan Hormonal/ Congenital Hereditary Disease Hormonal Imbalance 1 Penyakit Hubungan Sexual/ C1 Kosmetik’ Sexual transmitted Disense Cosmetics LO Gici 6 komplitasinyay Ly Mental Disorber! Dental & complications Mental Disorber 1 Lainnyay others Hasil Laboratorium/Latoratory result Terapl/ Heatment Saya, dokter yang merawat /memeriksa, dengan Ini menyatakan keterangan tersebut di atas lengkap dan benar/I declare that the information above is true and complete to the best of my knowledge and belt ‘Stempel, Nama, Tanda Tangan & Alamat Dokter ‘Stamp, Name, signature & address of physician PT ASTRA AVIVA LIFE , Pondok Indah Office Tower 3, 1st floor, 1. Sultan Iskandar Muda Kav. V -TA, Jakarta 12310, Indonesia ‘Telephone: +62 21 30449600, Fax: +62 21 29124020, cs.individual@astralife.co.id, www.astralife.co.id