SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat Agama Alamat : Hasmiati, $.Pdi dan Tanggal Lahir : Caramming, 19 November 1978 Islam J. Intan Blok P7 No.18 BTN Baliase Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik prakt ‘Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah ‘mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebi Tidak pema diberhentikan degan hormat tidak atas perintah sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sehagai pegawai swasta (fermaksud pegawai badan usaha milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara Jain yang ditentukan oleh intansi Pemerintah. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil olch Instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Pali, 30 Desember 2022, 0 3 ta z ~via WY OTL “ fEMPEL Wesco Hasmiati, $.Pdi