DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama
NIP
Nomor seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Pangkat dan Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah sekarang
Alamat rumah sesudah pensiun
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………

SUSUNAN KELUARGA
No. Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal
Nama Keterangan
urut Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

Disahkan oleh LURAH………. PEGAWAI NEGERI SIPIL

CAMAT……. YANG BERSANGKUTAN

NIP. NIP. NIP.