Perihal : Permohonan Rekomendasi PPNI Mendapat SIPP ke-1

Kepada Yth.
Ketua PPNI Kabupaten Sukoharjo
di Sukoharjo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat / tgl. Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Pendidikan Keperawatan : …………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI untuk memperoleh
SIK awal. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto berwarna 4x6 2 lembar

2. Foto copy Ijazah terakhir
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat Dokter
5. Foto copy KTP / SIM
6. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan (sudah
resmi dan beroperasi)
7. Pengantar dari DPK PPNI setempat
8. Surat Pernyataan Patuh Kode Etik Profesi
9. Foto copy pembayaran biaya administrasi sebesar Rp. 75.000, 00 (tujuh puluh lima ribu
rupiah) ke rekening Bank Jateng No. 3.030.186191 a.n. PPNI Kab Sukoharjo up Mardiyo

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sukoharjo,
Pemohon

______________________________
NIRA