FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : EFENDI, S.Ag
b. NIP : 19711204 199103 1 002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan : Kepala MIN Bangko

e. Unit Kerja : MIN Bangko Kab. Merangin

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : KHUSAINI, S.Ag
b. NIP : 19731005 200003 1 007
c. Pangkat/ Gol. Ruang : PEMBINA ( IV/a )
d. Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

e. Unit Kerja : Kementerian Agama Kab. Merangin

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : ZOZTAFIA, S.Ag, M.Pd.I
b. NIP : 19731005 200003 1 007
c. Pangkat/ Gol. Ruang : PEMBINA ( IV/a )
d. Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

e. Unit Kerja : Kementerian Agama Kab. Merangin

4 WAKTU
a. Lokasi : Bangko
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2014
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2014
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2014
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 02 Januari 2015
2. Diterima PNS yang Dinilai : 05 Januari 2015
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 07 Januari 2015

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Mengelola Data SIMPEG Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
1 Kuantitas/ Output : 100 Data Kuantitas/ Output : 0 Data
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 0 %
1 Waktu : 12 Bulan Waktu : 0 Bulan
1 Biaya : Biaya :
1

2 Mengelola Data Kepegawaian Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
2 Layanan E-DATA Kuantitas/ Output : 2 Kegiatan Kuantitas/ Output : 0 Kegiatan
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 0 %
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 0 Bulan
2 Biaya : Biaya :
2

3 Memproses Penilaian Kinerja Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
3 Pegawai Negeri Sipil Kuantitas/ Output : 331 Dokumen Kuantitas/ Output : 0 Dokumen
3 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 0 %
3 Waktu : 10 Bulan Waktu : 0 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3

4 Merekap Kehadiran dan Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
4 mengarsipkan Daftar Hadir Kuantitas/ Output : 51 org Kuantitas/ Output : org
Pegawai Kantor
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
4 Biaya : Biaya :
4

5 Menyampaikan Kehadiran Pegawai Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
5 ke atasan dan memproses Kuantitas/ Output : 12 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
Kehadiran yang bermasalah
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
5 Biaya : Biaya :
5

6 Menerima dan Meneliti Berkas Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
6 permohonan Izin Belajar Kuantitas/ Output : 10 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
6 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
6 Biaya : Biaya :
6

7 Memproses dan membuat usul Izin Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
7 Belajar ke Kanwil Kementerian Kuantitas/ Output : 10 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
Agama Prov. Jambi
7 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
7 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
7 Biaya : Biaya :
7

8 Menerima data usulan KP per Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
8 periode April dan Oktober Kuantitas/ Output : 70 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
8 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
8 Waktu : 4 Bulan Waktu : Bulan
8 Biaya : Biaya :
8

9 Mengelola Data SAPK dan Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
9 Mengentrikan data usulan KP pada Kuantitas/ Output
: 70 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
aplikasi SAPK WEBBASED
9 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
9 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
9 Biaya : Biaya :
9

10 Mengirim berkas fisik ke KP periode Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
10 April dan Oktober ke Kanwil Kuantitas/ Output : 70 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
Kementerian Agama Propinsi Jambi
10 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
10 Waktu : 4 Bulan Waktu : Bulan
10 Biaya : Biaya :
10
11 Mendistribusikan dan mengarsipkan Angka Kredit : 0.000 Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
11 SK KP yang sudah turun Kuantitas/ Output : 60 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
11 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
11 Waktu : 2 Bulan Waktu : Bulan
11 Biaya : Biaya :
11

12 Memproses dan membuat usul Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
12 Penyesuaian Ijasah Kuantitas/ Output : 10 dokumen Kuantitas/ Output : dokumen
12 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
12 Waktu : 4 Bulan Waktu : Bulan
12 Biaya : Biaya :
12

13 Memproses Usul UPKP dan Ujian Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
13 Dinas Kuantitas/ Output : 1 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
13 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
13 Waktu : 2 Bulan Waktu : Bulan
13 Biaya : Biaya :
13

14 Mengelola Statistik Kepegawaian Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
14 Kuantitas/ Output : 1 Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
14 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
14 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
14 Biaya : Biaya :
14

15 Menindaklanjuti Disposisi dari Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
15 Kepala dan Ka. Sub Bag Tata Kuantitas/ Output : 1 Kegiatan Kuantitas/ Output : Kegiatan
Usaha
15 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : %
15 Waktu : 12 Bulan Waktu : Bulan
15 Biaya : Biaya :
15

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1 Mendapat Tugas Tambahan sesuai Tugas Fungsi Sebagai Kepala Madrasah

4 1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 85 Baik

2 Integritas 90 Baik

3 Komitmen 86 Baik

4 Disiplin 90 Baik

5 Kerjasama 89 Baik

6 Kepemimpinan -
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama KHUSAINI, S.Ag 1 Nama EFENDI, S.Ag

2 NIP 19731005 200003 1 007 2 NIP 19711204 199103 1 002

3 Pangkat/ Gol. Ruang PEMBINA ( IV/a ) 3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina (IV/a)

4 Jabatan Kepala Seksi Pendidikan Madrasah 4 Jabatan Kepala MIN Bangko

5 Unit Kerja Kementerian Agama Kab. Merangin 5 Unit Kerja MIN Bangko Kab. Merangin

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
I Melaksanakan tugas sebagai guru
Menyusunan Kurikulum Pembelajaran pada Satuan Pendidikan Tiap
1 0.00 2 Laporan KG 100 12 Bulan -
semester

2 Menyusun Silabus Pembelajaran Tiap Semester 0.00 2 Laporan KG 100 12 Bulan -

3 Menyusun Rencana Pelaksanaan Pembelajaran 0.00 37 Laporan KG 100 12 Bulan -

4 Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran 0.00 37 Laporan KG 100 12 Bulan -

5 Menyusun Alat Ukur/ soal sesuai Mata Pelajaran 0.00 10 Laporan KG 100 12 Bulan -

Menilai Dan Mengevaluasi Proses dan Hasil Belajar pada mata

6 0.00 10 Laporan KG 100 12 Bulan -
pelajaran yang diampunya

7 Menganalisis Hasil Penilaian Pembelajaran 0.00 10 Laporan KG 100 12 Bulan -

8 Melaksanakan Perbaikan dan Pengayaan 0.00 10 Laporan KG 100 12 Bulan -

9 Membimbing siswa dalam kegiatan ektrakurikuler 0.00 5 Laporan KG 100 12 Bulan -

10 Membimbing Guru Pemula dalam Program Induksi 0.00 - Laporan KG 100 12 Bulan -

Surat Tugas,
Laporan
11 Melaksanakan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 0.00 8
Diskrifsi,
100 12 Bulan -
Sertifikat

Melaksanakan Tugas Tambahan Sebagai Wali Kelas

12 0.00 1 Laporan K KP 100 12 Bulan -

II Melaksanakan tugas sebagai KPA

Melaksanakan Penyediaan Bantuan Operasional Sekolah Pada

1. 0.00 8 Laporan 100 12 Bulan 219,300,000
Madrasah

2 Melaksanakan Penyaluran Bantuan Siswa Miskin 0.00 120 Siswa 100 12 Bulan 54,000,000

3 Melaksanakan Pelayanan Publik atau Birokrasi 0.00 2 Laporan 100 12 Bulan

4 Melaksanakan Pembayaran Gaji dan Tunjangan 0.00 13 Laporan 100 12 Bulan 2,110,517,000

Melaksanakan Penyelenggaraan Operasional dan Pemeliharaan

5 0.00 8 Laporan 100 12 Bulan 126,076,000
Perkantoran

III Unsur Penunjang

1 Menjadi Pengawas Ujian Akhir Sekolah/Madrasah 0.00 5 SK 100 12 Bulan -

#VALUE!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Bangko, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 KHUSAINI, S.Ag EFENDI, S.Ag
NIP. 19731005 200003 1 007 NIP.19711204 199103 1 002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ Aspek Aspek TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya Aspek Wkatu Aspek Biaya SKP
Mutu Mutu Kuantitas Kualitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusunan Kurikulum Pembelajaran
pada Satuan Pendidikan Tiap 0.00 2 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 2 Laporan 100 % 12 Bulan - 100.00 100.00 76.00 - 276.00 92.00
semester
2 Menyusun Silabus Pembelajaran Tiap
0.00 2 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 2 Laporan 95 % 12 Bulan - 100.00 95.00 76.00 - 271.00 90.33
Semester
3 Menyusun Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran 0.00 37 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 37 Laporan 94 % 12 Bulan - 100.00 94.00 76.00 - 270.00 90.00

4 Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran

0.00 37 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 37 Laporan 95 % 12 Bulan - 100.00 95.00 76.00 - 271.00 90.33

5 Menyusun Alat Ukur/ soal sesuai Mata

Pelajaran 0.00 10 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 10 Laporan 95 % 12 Bulan - 100.00 95.00 76.00 - 271.00 90.33

6 Menilai Dan Mengevaluasi Proses dan

0.00 10 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 10 Laporan 95 % 12 Bulan - 100.00 95.00 76.00 - 271.00 90.33
Hasil Belajar pada mata pelajaran
yang diampunya
7 Menganalisis Hasil Penilaian
Pembelajaran 0.00 10 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 10 Laporan 95 % 12 Bulan - 100.00 95.00 76.00 - 271.00 90.33

8 Melaksanakan Perbaikan dan

Pengayaan 0.00 10 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 10 Laporan 93 % 12 Bulan - 100.00 93.00 76.00 - 269.00 89.67

9 Membimbing siswa dalam kegiatan

ektrakurikuler 0.00 5 Laporan KG 100 % 12 Bulan - 0.00 5 Laporan 95 % 12 Bulan - 100.00 95.00 76.00 - 271.00 90.33

10 Melaksanakan Pengembangan Surat Tugas,

Keprofesian Berkelanjutan Laporan
0.00 8 100 % 12 Bulan - 0.00 8 Laporan 95 % 12 Bulan - 100.00 95.00 76.00 - 271.00 90.33
Diskrifsi,
Sertifikat

11 Melaksanakan Penyediaan Bantuan

Operasional Sekolah Pada Madrasah

Melaksanakan Penyaluran Bantuan

Siswa Miskin

Melaksanakan Pelayanan Publik atau

Birokrasi

Melaksanakan Pembayaran Gaji dan

Tunjangan

Melaksanakan Penyelenggaraan
Operasional dan Pemeliharaan
Perkantoran

11 Menjadi Pengawas Ujian Akhir

0.00 5 SK 100 % 12 Bulan - 0.00 5 SK 100 % 12 Bulan - 100.00 100.00 76.00 - 276.00 92.00
Sekolah/Madrasah

JUMLAH 996.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :
1 a. Tugas Tambahan

Mendapat Tugas Tambahan sesuai

1 Tugas Fungsi Sebagai Kepala
Madrasah

1 b. Kreatvitas

1 90.55
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Bangko, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

KHUSAINI, S.Ag
NIP. 19731005 200003 1 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : EFENDI, S.Ag

NIP : 19711204 199103 1 002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Jaanuari s/d Desember 2014 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

90.55 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)

Integritas = 82.00 (Baik) Kepala Seksi Pendidikan

Madrasah

Komitmen = 82.00 (Baik)

Disiplin = 82.00 (Baik)

Kerjasama = 82.00 (Baik)

KHUSAINI, S.Ag
19731005 200003 1 007
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 410

Nilai Rata-rata = 82.00 (Baik)

 ###
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2014
1 YANG DINILAI

a. Nama EFENDI, S.Ag

b. NIP 19711204 199103 1 002

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan Kepala MIN Bangko

e. Unit Kerja MIN Bangko Kab. Merangin

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama KHUSAINI, S.Ag

b. NIP 19731005 200003 1 007

c. Pangkat/ Gol. Ruang PEMBINA ( IV/a )

d. Jabatan Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

e. Unit Kerja Kementerian Agama Kab. Merangin

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama ZOZTAFIA, S.Ag, M.Pd.I

b. NIP 19731005 200003 1 007

c. Pangkat/ Gol. Ruang PEMBINA ( IV/a )

d. Jabatan Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

e. Unit Kerja Kementerian Agama Kab. Merangin

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 90.55 x 60 % 54.33

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 82- Baik

Kerja
2 Integritas 82- Baik

3 Komitmen 82- Baik

4 Disiplin 82- Baik

5 Kerjasama 82- Baik

6 Kepemimpinan --

7 Jumlah 410- -

8 Nilai rata-rata 82 -

9 Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40 % 32.80

87.13
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

( KHUSAINI, S.Ag )

NIP. 19731005 200003 1 007

10 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( EFENDI, S.Ag )

NIP. 19711204 199103 1 002

11 DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( ZOZTAFIA, S.Ag, M.Pd.I )

NIP. 19731005 200003 1 007

###
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Jaanuari s/d Desember 2014

Nama Pegawai : EFENDI, S.Ag

NIP : 19711204 199103 1 002
Pangkat Golongan Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala MIN Bangko
Unit Kerja : MIN Bangko Kab. Merangin

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MERANGIN

TAHUN 2014
0.757576 75.75758
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama :
NIP :

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari 2015 / 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

Desember 2015

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayana =

Integritas = Kepala MIN Bangko

Komitmen =

Disiplin =

Kerjasama = EFENDI, S.Ag

NIP.19711204 199103 1 002
Kepemimpinan =

Jumlah =

Nilai Rata-rata =

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama :
NIP :

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari 2015 / 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

Desember 2015

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayana =

Integritas = Kepala MIN Bangko

Komitmen =

Disiplin =

Kerjasama = EFENDI, S.Ag

NIP.19711204 199103 1 002
Kepemimpinan =

Jumlah =

Nilai Rata-rata =