PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG SEKRETARIAT DAERAH Jin, A. Yani Timur No.37 Tip. (0355) 321630 TULUNGAGUNG Kode Pos 66217 Nomor Sifat Lampiran Perihal Tulungagung, 4 Januari 2023 360/013 135.04.50.02 2023 Kepada : Penting Yth, Sdr. Camat se-Kabupaten 1 (satu) Berkas di Pelaksanaan Rekomendasi Ijin TULUNGAGUNG Keramaian/Kegiatan Masyarakat Disampaikan bahwa berdasarkan Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2022 tentang Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 pada Masa Transisi Menuju Endemi, kebijakan PPKM (Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat) telah dihentikan mengingat situasi pandemi Covid-19 saat ini dapat dikategorikan sudah melandai dan terkendali dengan tingkat imunitas yang tinggi di masyarakat dan kesiapan kapasitas kesehatan yang semakin baik. Sehubungan dengan hal tersebut, dalam rangka tetap dapat mengendalikan penyebaran Covid-19 dan mencegah terjadinya lonjakan kasus di Kabupaten Tulungagung, masih dipandang perlu untuk memberikan Tekomendasi jjin keramaian/kegiatan masyarakat yang dapat menimbulkan kerumunan dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan sebagai dasar penerbitan jin dari Kepolisian sesuai dengan tingkatannya. Selanjutnya untuk mempermudah serfa mempercepat proses pelayanan rekomendasi jjin keramian/kegiatan masyarakat maka rekomendasi ijin yang selama ini ditangani oleh Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kabupaten Tulungagung didelegasikan kepada Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kecamatan dengan format dan ketentuan sebagaimana terlampir. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. bifia Utama Madya NIP. 19640119 198508 1.003, Dipindai dengan CamScannermM. TERKAIT REKOMENDASI IJIN PENGAJUAN PERMOHONAN DARI WARGA MASYARAKAT : 1, Surat Pengantar dari Desa (sebagalmana terlampir) 2, Surat permohonan dari pemohon (sebagaimana terlampir) 3, Foto kopi E-KTP 4, Denah lokasi 5. Layout acara PENGAJUAN PERMOHONAN DARI INSTANSI/LEMBAGA/ORMAS. 1, Surat permohonan dari Instansi/Lembaga/Ormas yang ditandatangani dan distempel oleh Pimpinan Instansi/Lembaga/Ormas 2. Denah lokasi (jika diperlukan) 3. Layout acara (jika diperlukan) FORMAT REKOMENDAS! IJIN KEGIATAN MASYARAKAT 1. Format rekomendasi jin sebagaimana terlampit 2. Tembusan rekomendasi jjin dan laporan kegiatan penanganan covid-19 lainnya di kecamatan setiap bulan dikiimkan ke Posko Satgas Penanganan Covid-19 Kabupaten Tulungagung setiap tanggal 1 s/d10 pada bulan berikutnya Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG KECAMATAN DESA.. Kode Pos Kepada : Yih. Sdr, Ketua Satgas Penanganan Covid-19 Kec... di Bersama ini kami kirimkan dengan hormat Surat Pengajuan Rekomendasi jin. Keramian/Kegiatan Masyarakat atas_ nama Sdr. yang akan menyelenggarakan kegiatan sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa. KEPALA DESA....... Tid dan Stempel NAMA LENGKAP. Dipindai dengan CamScannerTulungagung, ....1.. Kepada : Ketua Satgas Penanganan Covid-19 Kecamatan .. di TEMPAT ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat Dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendast jin kegiatan .. yang akan dilaksanakan pada : Hari Tanggal Waktu Tempat Jumiah Undangan Hiburan Maka saya sanggup dan bersedia untuk : Mematuhi protokol Kesehatan 2. Bertanggungjawab atas semua akibat yang ditimbulkan karena pelaksanaan acara tersebut 3. Tidak akan mengadakan perjudian dan minum-minuman keras 4, Mematuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku Apabila saya melanggar pernyataan yang saya buat, saya sanggup dan bersedia untuk diberi sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya Mengetahui, Kepala Desa .. Pemohon Ttd dan stempel NAMA LENGKAP. NAMA LENGKAP Dipindai dengan CamScanner( CONTOH FORMAT REKOMENDAS! IJIN DARI PEMOHON WARGA MASYARAKAT ) SATUAN TUGAS PENANGANAN COVID-19 KABUPATEN TULUNGAGUNG Nomor Sifat : Penting Lampiran : - Perihal Rekomendasi Ijin giatan Masyarakat Menindaklanjuti Surat Kepala Desa .. : Nomor ? ss. ..atas nama Jenis Kegiatan Hiburan Hari/Tanggal acara Tempat Jumlah Undangan Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi jin pada kegiatan dimaksud, mengingat situasi dan kondisi saat ini masin dalam situasi pandemi, kami mohon dalam Pelaksanaannya untuk mengacu pada protokol Kesehatan dan melakukan kaidah-kaidah dalam hal pencegahan penyebaran covid-19 antara lain : 1. Menerapkan protokol kesehatan 3M (mencuci tangan, menjaga jarak dan memakai masker); 2, Meminimalisir waktu pelaksanaan; 3. Melaksanakan pembersihan dan disinfeksi ruangan serta fasilitas lainnya pada saat sebelum dan setelah kegiatan; 4, Rekomendasi ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu dengan melihat perkembangan penyebaran Covid-19 di wilayah Kabupaten Tulungagung. Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. CAMAT . ‘Selaku Kelua Saigas Penanganan Covid-19 Kecamatan.. eee Ttd dan Stempel Satgas Kecamatan NAMA LENGKAP Pangkat NIP Tembusan disampaikan kepada : "ih. Sdr. 1. Ketua Satuan Tugas Penanganan Covié18 Kabupaten Tuungagung 2. Kapolsek 3. Danramil . 4. Kepala Puskesmas conn 5. Kepala Desa/Kelurahan CCatatan : Satuan Tugas Penanganan Covd-19 Kecamatan dan Desa/Kelurahan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut sesuai dengan rekomendasi yang diberikan Dipindai dengan CamScanner(CONTOH FORMAT REKOMENDAS! IWIN DARI PEMOHON INSTANSI/LEMBAGA/ORMAS) SATUAN TUGAS PENANGANAN COVID-19 os . KABUPATEN TULUNGAGUNG Sekretariat : alamat TULUNGAGUNG Sifat Penting Lampiran : - Perihal : Rekomendasi lj TULUNGAGUNG Kegiatan Masyarakat Menindaklanjuti Surat Saudara/Nama Instansi Nomor Tanggal.. . perinal.. Nama : (instansilLembaga/Ormas) Jenis Kegiatan Hiburan Hari/Tanggal acara Tempat Jumlah Undangan atas nama Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi jin pada kegiatan dimaksud, mengingat situasi dan kondisi saat ini masih dalam situasi pandemi, kami mohon dalam Pelaksanaannya untuk mengacu pada protokol Kesehatan dan melakukan kaidah-kaidah dalam hal pencegahan penyebaran covid-19 antara lain 1. Menerapkan protokol Kesehatan 3M (mencuci tangan, menjaga jarak dan memakai masker); 2. Meminimatisir waktu pelaksanaan; 3. Melaksanakan pembersihan dan disinfeksi ruangan serta fasilitas lainnya pada saat sebelum dan setelah kegiatan; 4, Rekomendasi ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu dengan melihat perkembangan penyebaran Covid-19 di wilayah Kabupaten Tulungagung, Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya. CAMAT oe csr Selaku Ketua Satgas Penanganan Covid-19 Kecamatan .. = Ttd dan Stempel Satgas Kecamatan NAMA LENGKAP Pangkat NIP ‘Tembusan disampaikan kepada : ‘Yin: 1 Ketua Satvon Togas Pnanganan Covi-19 Kabupaten Tuungagung 2. Kapolsek 3. Danramil.. 2 4. Kepala Puskesmas 5. Kepala Desa/Kelurahan Gatatan : Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kecamatan dan Desa/Kelurahan untuk melaksanakan 7’ montoring dan evalies! pelaksanaan kegiatan tereebut sesual dangan rekemendoal yong diberikan Dipindai dengan CamScanner