SURAT PERNYATAAN

CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN………*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hermansyah, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sinjai, 12 Januari 1985 / 38 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Honorer
Alamat : Jl. Nener No. 10 Lingk. Talibunging Kel. Lappa
Kec. Sinjai Utara Kab. Sinjai.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Desa/Kelurahan*)Lappa
1. tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. sehat secara rohani;
3. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa/Kelurahan *) Lappa

Sinjai, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-
( HERMANSYAH, S.Pd )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan