Ve, eyes FORMULIR PEMANTAUAN OBAT YANG DIBAWA OLEH PASIEN KE RUMAH (Hfasna Medita SAKIT UNTUK DIGUNAKAN SENDIRI KUNINGAN ‘Nama Pasien Up Ba ae [[Ruang Rawat ass coe No. RM + toolaia > u | Berat Badan “| Tenis Kelamin Lai ~ Oli Tings! Badan SSS Umur 73 talon ‘Alergi ef ‘Alamat E Dann Mani PT OO RWOe, Soughamlunp | NamaDokter: £. Arihn Phan Alyn 4) Sp po ‘Tgl Masuk 24 - 08- pom Nama Apoteker _ ac tno Wikia . ot Tel Keluar mal sae oesn Diagnosis Tok EQ clk + ch Mitest Cont t MDH, Riwayar Penyakit Dahulu: - Z Pec 7 _HASIL PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN NILAI NORMAL ‘Tet | Tot tet | tot | rou | rat | tot | rat 2¢(8 fag fan 10 10/60 matt wel [torr cee ae rm be ww xlmat | 54 | bo cee EH | ee (naan (mee | 24 [24 5 ue ree [ser I cp oeeanna as -(0 ]- of oa cs (a ]OBAT YANG DIBAWA PASIEN KE RUMAH SAKIT UNTUK DIGUNAKAN SENDIRI NAMA OBAT DAN DOSIS | INDIKAS! | pexnuriniany| ‘pane resmaratan EDUKASI APOTEKER MEGENAI CARA PENGGUNAAN OBAT Dope Tada | prow Dewrba| Oneqared 5 Toayeriane| Feo widen eden vaukecnn vbot via] eli 2 ew | >** ‘a epee ect le cae sees | bo Pure eae — Lanne A Ree he Bet ele cept seatepnc Nr thay an Bune nafs i aa Nant Canter, telat Aaa fe te tingan Ryate B eons inen . s Pay Bur Age teen one & hep tals | lawl alae das mult Toa 510 Mee , Bode Sonn pi Tobep Cen Gommner Bake ae Gyre Tedubabe prok Lure Gnn Prrempentla DF[el aor [7 Pawen wemelen oem well enckan 4 Re whan | 1 leet acer peta -ieoaleat SouK£ ES «Coa vn | a heoup 4 Paraben Rot ae Sypeiars Tebutreee | prow eCrarnbrn ra as/afar 4 Cte mang tan ere mene las Ce a 2m Ber ea | “ are sy teagan ee Rator tre pode cetnkn datePEMANTAUAN SOAP No. | Tanggal | Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan | han PRPC | | oof et | | aerate | | s | eee 5.€fek sarping obat: ade/tidak tae toe peal j . 6.Reaksi yang tidak dikehendaki: ada/tidak ade i 5. yu ale or « Spee. ou. 7. Interaksi obat: ada/tidak ac | 8, Pemilinan obat yang kurang tepat: ada/tidak ad) | j 1 Dip [a wane indikesl tampa obal a am 1 ao 2. Obat tanpa indika rgaerering feline soho Bonk © 3. Dosis terialu tinggi: ado/tidak a vp | 9) ob hb i 4, Dosis terialu rendah: ada | we. Me 5. Efek samping obat: ada/tid we: be 6. Reaksi yang tidak dikehendaki: ada/tidak aD» Spee an 8. Pemilihan obat yang kurang tepat: ada/tid@ak ada) 3 fe far | WSs Lindikasi tanpa obat : ada/tidak ade n Pls whe 2.Obat tanpa indikasi: ad Mami) fthutee | | Fare 3.Dosis terlalu tinggi ada/tidak reap, | | 9 BAM. | ADoser rengan: a | Woe 5, Efek samping obat: ada/ti | Re ae 6.Reaksi yang tidak dikehendaki: ada/tidak ada rs) 7.Interaksi obat: ade /idak a> | Spo s 8. Pemilihan obat yang kurang tepat: ada/tidak ada oe | Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ‘Apoteker Pasien dt pe a rhe cele