SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah int Nama Ahmad Pigadé » Tempat, tanggal lahir Bahk popan 2,02 Jelyuan (999 » Agama wlan ” Alamat Brenghok - [ironceng - Lamongan s) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 2. Setia dan tat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah 3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih 4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak alas permintaan sendin atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta 5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat politik praktis. 6 Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar 7. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya 8 Telah memberikan data dan dokumen yang benar dan sah menurut kelentuan peraturan perundang-undangan, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntutdi Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten KUDUS, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar Lamengan 6, Ol fnuatt 2023 Yang membuat pernyataan, lagna / Ce MR Hoesraccroonspa 4 recs Ad rcel Py eely