B. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN KOPERASI DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PROFIL KOPERASI. 1. Nama Koperasi KOPWAN PERTANIAN DEW! SRI 2. Nomor dan Tanggal Badan Hukum: 322/BH/KDK.4.5/1.2/V/2002 (13-05-2002) 3. Nomor (PAD) ri 4. Alamat Kantor Koperasi : Pangeran Diponegoro No. 50 Tembilahan 5. Telp/fax/email Kota 6. BentuK Koperasi i 2 7. Jenis Koperasi : Primer Kabupaten/Kota 8. Nomor Induk Berusaha : Konsumen_ 9. Nomor Induk Koperasi (NIK): - 10. NPWP + 1403060001029 11. Jumlah Anggota + 02.710,853.9-213,000 12. Aset : 65 orang 13. Omzet 2 602.487,904 14. Modal Sendiri 2 $43,601,690 15. SHU 2 477,168,536 16. Jumlah Kantor Cabang i 25.271.798 17. Jumlah Karyawan 3 18, Nama Pengurus dan Pengawas : | orang a. Pengurus Ketua : ELFAMIRA Sekretaris NURHAYATI, A.Md Bendahara : REINA NOVA LIA, SSi b. Pengawas Ketua : Hj, ASWANITA FAJAR Anggota : Hj. YANTIURIP Anggota 2 Hj, RIFMALIANDRI 19. Nomor Rekening = - DASAR HUKUM. i Bs 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 1994 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pengesahan Akta Pendirian dan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi; Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1994 tentang Pembubaran Koperasi oleh Pemerintah; Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1995 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi; Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun’ 1998 tentang Modal Penyertaan pada Koperasi;ee eee eee Berbasis Risiko 8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021 tentang Kemudahan, Pelindungan, dan Pemberdayaan Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah; 9. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2015 tentang Pedoman Umum Akuntansi Koperasi Sektor Ril 10. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pedoman Akuntansi Usaha Simpan Pinjam Oleh Koperasi; 11, Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pedoman Akuntansi Usaha Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah oleh Koperasi; 12, Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2015 tentang Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi; 13, Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Rapat Anggota; 14, Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pendataan Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah; 15. Peraturan’Menteri Koperasi dan UKM Nomor 02 Tahun 2017 tentang perubahan Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 15 Tahun 2015 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi; 16. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2017 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pengguna Jasa Bagi Koperasi Simpan Pinjam; 17. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah oleh Koperasi; 18. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2018 tentang Penyelenggaran dan Pembinaan Perkoperasian; 19. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 05 Tahun 2019 tentang Peubahan atas Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 11 Tahun 2018 tentang Perizinan Usaha Simpan Pinjam Koperasi 20. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2020 tentang Pengawasan Koperasi 21. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksana Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021 tentang Kemudahan, Pelindungan, dan Pemberdayaan Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah. a a A eS here” DASAR PELAKSANAAN 1. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pengawasan Koperasi 2. Surat Deputi Bidang Pengawasan Nomor : B-98/Rek/D.1/PK. 02.00/VIII/2022 Tanggal 31 Agustus 2022 tentang Rekomendasi Pelaksana Pengawasan Koperasi Prov/Kab/Kota Surat Perintah Tugas Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Indragiri Hilir Nomor : 096/SPT/DKUKM/2022/824, Tanggal 13 September 2022D. Catatan: ‘TUJUAN PEMERIKSAAN Melaksanakan Pengawasan Koperasi dan memperoleh data serta keterangan lainnya dalam rangka mengetahui kesesuaian dalam praktik Pengelolaan Usaha Koperasi dengan ketentuan Peraturan Perundang- Undangan. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN Hari / Tanggal : Rabu / 21 September 2022 PENGURUS DAN PENGAWAS YANG DITEMUI 1. Nama ELFAMIRA Jabatan : Ketua 2. Nama : NURHAYATI, A.Md Jabatan : Sekretaris 3. Nama : RINANOVA LIA, S.Si Jabatan : Bendahara HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. ASPEK TATA KELOLA SEHAT. I. PROFIL RESIKO CUKUP SEHAT I. KINERJA KEUANGAN CUKUP SEHAT IV. PERMODALAN CUKUP SEHAT SARAN DAN REKOMENDASI 1, Disarankan agar Kopwan Pertanian Dewi Sri mengurus pembuatan NIB ataupun IUSP Koperasi. 2. Diharapkan Koperasi dapat mengembangkan usaha _lainnya kedepannya agar Koperasi lebih maju dan berkembang demi kesejahteraan anggota bersama. 3. Diharapkan agar Kopwan Pertanian Dewi Sri membuat SOP Koperasi. 4. Disarankan agar Kopwan Pertanian Dewi Sri membuat rekening atas nama Koperasi. Tembilahan, 22 September 2022 Anggota Satgas 1, DESMIANTO, SH NIP. 19671226 199303 1 002 NIP. 19650101 199303 1 014 2, GUSTINA DR, SE ee NIP. 19920818 202012 2 006 3. ANTONI SAPUTRA, SE NIP. 19920531 202203 1 003 LHP tidak dikirim ke Pusat, disimpan di Prov/ Kab/ Kota ‘Sebagai dokumen dalam pelaksanaan uji petik pemerikeaanPEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH ‘Gedung Eks Multiyears (Lantai 1) 31. Swarna Bumi Telp (0768) 22105 ; Fex (0768) 21093 TEMBILAHAN T Dasar —: Surat Keputusan Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi Riau Nomor : 188/KPTS/INDAGKOP,UKM/6.1/112 Tanggal (09 September 2022 Hal Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil_ dan Menengah Provinsi__ Riau Nomor : 188/KPTS/INDAGKOP.UKM/6.1/54 Tentang Pembentukan Satuan Tugas Pengawas Koperasi Se-Provinsi Riau Tahun Anggaran 2022 MEMERINTAHKAN Kepada : Nama DESMIANTO, SH NIP 19671226 199303 1 002 Pangkat / Golongan Pembina TK I (IV/b) Jabatan Kepala Bidang Pengawasan dan Pemeriksaan Dinas Koperasi dan Usaha Kec dan Menengah Kabupaten Indragiri Hilir Nama GUSTINA DR, SE NIP 19920818 202012 2 006 Pangkat / Golongan Penata Muda ( Ifl/a ) Jabatan : Analis Koperasi Dinas Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Indragiri Hilir Nama : ANTONI SAPUTRA, SE NIP : 19920531 202203 1 003 Pangkat / Golongan + Penata Muda ( III/a ) Jabatan : Analis Koperasi Dinas Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Indragiri Hilir Untuk: 1, Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pelaksanaan Pengawasan Koperasi Tahun Anggaran 2022 ke : = Koperasi Agro Ekstensia di Kecamatan Tembilahan pada tanggal 20 September 2022 - Kopwan Pertanian Dewi Sti di Kecamatan Tembilahan pada tanggal 21 September 2022 2. Penugasan tersebut dilaksanakan selama 2 (dua) hari ker fa tanggal 20 - 21 September 2022 ee 3. Biaya perjalanan dinas ini menggunakan dana APBN 4 ae ia ee setelah kembali ke tempat menyampaikan laporan Dikeluarkan di: Tembilahan Pada Tanggal : (September 2022 KEPALS 1 DAN USAHA KECILFOTO DOKUMENTASI SATGAS PENGAWAS KOPERASI TAHUN 2022 KE KOPWAN PERTANIAN DEWI SRILembar : DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI DAN UKM [Pejabat berwenang yang memberikan Perintah Kode Nomor: _ /INDAGKOP.UKM/KPA-PPK/P-KUMKMK/2022 INTAI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/ PERIKATAN PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL MENENGAH DAN KOPERASI PROVINS! RIAU Nama/NIP Pegawai yang \diperintabkan DESMIANTO, SH 19671226 199303 1 002 la. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No. 11 Tahun 2003 Pembina Tk: (IV/b) 3. |b. Jabatan/Instansi Jb. Kepala Bidang Pengawasan dan Pemeriksaan Jc. Tingkat menurut peraturan lc. € perjalanan dinas Maksud perjalanan dinas Dalam rangka Pelaksanaan Pengawasan Koperasi 5, |Alat angkutan yang dipergunakan Darat 6. a. Tempat Berangkat Ja. Tembitahan lb. Tempat Tujuan lb, KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI 7. |a. Lamanya perjalanan dinas fa. 1 (satu) hari lb. Tanggal berangkat lb, 21 September 2022 Jc. Tanggal harus Kembali/tiba di lc. 21 September 2022 tempat baru *) 8. [Pengikut Nama “Tanggal Lahir Keterangan. in 2 3 4 5 9, |Pembebanan Anggaran a. Instansi a. lb. Kode Program tb. lc. Kode Kegiatan lc. Jd. Mata Anggaran la. 10.)Keterangan lain-lain *) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di: Pekanbaru Pada Tanggal September 2022 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/PERIKATAN PROGRAM KEWIRAUSAHAAN,USAHA MIKRO, KECIL ‘MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ROMIPASRAH, S.STP.M.Si_ Nip. 19821017 200212 1001‘Berangkat dari ‘Tembilahan (tempat kedudukan) Pada Tanggal 24 September 2022 Ke KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI PROGRAM KEWIRAUSANAAN, USAHA MIKRO, KECIL MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ‘ROMIPASRAH,SSTPMSI Nip. 19824017 200212 1 001, V. Tibadi (tempat kedudukan) Pejabat yang membert perintah PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ‘ROMLPASRAH.SSTPMSi _Nip. 19821017 200212 1001 M. Tibadi KOPWAN PERTANIAN DEW SRE Berangkat dari :KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI PadaTanggal _:21 September 2022 Ke ‘Tembilahan Kepala : PadaTanggal _:21 September 2022 Kepala i Conon UEMSIBA.. C ELEAMIRA.. KETUA KETUA UL, Tibaat Pada tanggal Berangkat dart ; Kepala Ke is Pada Tanggal Kepala C ) ) WV, Tibadi Berangkat dari pada tanggal Ke Kepala Pada Tanggal Kepala C C J ‘Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut dliatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL, MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ROMI PASRAH.S.STP.M.Si Nip. 19821017 200212 1 001 ‘Vil_CATATANLAIN-LAIN VIL PERHATIAN ‘No, 132/PMK.05/2012. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawal yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan, tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarlcan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila [Negara menderita rugi akibat kesalahan kealpaan (Angka 8 Lampiran Surat MENTERI KEUANGAN tanggal 3 Jull 2012Lembar DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI DAN UKM Kode : Nomor: — /INDAGKOP.UKM/KPA-PPK/P-KUMKMK/2022 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Jdiperintahkan T. [Pejabat berwenang yang memberikan PEJABAT PEMBAT KOMITMEN/ PERIKATAN PROGRAM Perintah KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECILMENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU 2. |Nama/NIP Pegawai yang GUSTINA DR, SE 19920818 202012 2 006 Ja. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No. 11 Tahun 2003 3, |b. Jabatan/Instansi jc. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas Penata Muda (Itl/a) Analis Koperasi / Dinas Koperasi dan UKM Kab. Inhil D 4, |Maksud perjalanan dinas 5. |Alat angkutan yang dipergunakan Dalam rangka Pelaksanaan Pengawasan Koperasi Darat 6. a, Tempat Berangkat ‘Tempat Tujuan Tembilahan KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI 7. |a. Lamanya perjalanan dinas Tanggal berangkat ‘Tanggal harus Kembali/tiba di tempat baru *) 1 (satu) hari 21 September 2022 21 September 2022 @ [Pengikut: Nama “Tanggal Lahir Keterangan. a ween 9, |Pembebanan Anggaran fa. Instansi b. Kode Program lc. Kode Kegiatan id. Mata Anggaran aa ee 10. |Keterangan lain-lain *) Coret yang tidak peru Dikeluarkan di: Pekanbaru Pada Tanggal September 2022 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/PERIKATAN PROGRAM KEWIRAUSAHAAN,USAHA MIKRO, KECIL MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ROMLPASRAH. S.STP.M.Si Nip. 19821017 200212 1001Berangkat dari + Tembilahan (tempat kedudukan) Pada Tanggal +24 September 2022 Ke : KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL ‘MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ROMLPASRAHL S.STP.MSi Nip. 19821017 200212 1 001 I, Tibadi KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI Berangkatdari_: KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI Pada Tanggal_: 21 September 2022 Ke ‘Tembilahan Kepala Pada Tanggal__: 21 September 2022 Kepala ie Z —_— cen EMEA MIRA. ELEA MIRA... KETUA KETUA ML, Tibadi Pada tanggal Berangkat dart Kepala Ke Pada Tanggal Kepala C. sasenn) ( WV, Tibaai Berangkat dari pada tanggal Ke Kepala Pada Tanggal Kepala ( ) Vv. Tibadi ‘Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut, (tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untule Pejabat yang member! perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL MENENGAH DAN KOPERASI ‘MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU PROVINSI RIAU ROMIPASRAH.S.STP.M.Si ROMLPASRAH. SSTPMSI lip. 19821017 200212 1 001 Nip, 19821017 200212 1.001, ‘Vil, CATATAN LAIN-LAIN, IIL. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan, ‘tanggal berangkat / tba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila "Negara menderita rug akibat kesalahan Kealpaan (Angka 8 Lamplran Surat MENTERI KEUANGAN tanggal 3 Juli 2012 No. 132/PMK.05/2012.Lembar i DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI DAN UKM Kode : Nomor: —_ /INDAGKOP.UKM/KPA-PPK/P-KUMKMK/2022 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1. |Pejabat berwenang yang memberikan PEJABAT PEMBAT KOMITMEN/ PERIKATAN PROGRAM menturut PP No, 11 Tahun 2003 1. Jabatan/Instansi Jc. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas Perintah KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECILMENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU 2. |Nama/NIP Pegawal yang ANTONI SAPUTRA, SE |diperintahkan 19920531 202203 1 003 ja. Pangkat dan Golongan ruanggaji_ Ja. Penata Muda (IlI/a) Analis Koperasi / Dinas Koperasi dan UKM Kab. Inbil D 4, |Maksud perjalanan dinas Dalam rangka Pelaksanaan Pengawasan Koperast 5. |Alat angkutan yang dipergunakan Darat 6. Ja, Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan Tembilahan KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI 7. |a. Lamanya perjalanan dinas fa. 1 (satu) hari b. Tanggal berangkat b. 21 September 2022 jc. Tanggal harus Kembali/tiba di Jc. 21 September 2022 tempat baru*) 8. Nama ‘Tanggal Lahir Keterangan 2 2 3 4 5 9, |Pembebanan Anggaran fa. Instansi a. Ib, Kode Program Ib. lc. Kode Kegiatan lc. Jd. Mata Anggaran a. 10.) Keterangan lain-lain *) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di: Pekanbaru Pada Tany September 2022 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN/PERIKATAN PROGRAM KEWIRAUSAHAAN,USAHA MIKRO, KECIL MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ROMIPASRAH, SSTP.M.Si Nip. 19821017 200212 1001Berangkat dari Tembilahan (tempat kedudukan) Pada Tanggal 24 September 2022 Ke KOPWAN PERTANIAN DEWI SRI PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL ‘MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU ROMIPASRAH,S.STP.MSi Nip. 19821017 200212 1.001 Tibadi KOPWAN PERTANIAN DEW! SRI Pada Tanggal _: 24 September 2022 Kepala Berangkat dari: KOPWAN PERTANIAN DEW! SRI Ke ‘Tembilahan Pada Tanggal _: 21 September 2022 Kepala ~ fe € ML, Tibadt Pada tanggal Berangkat dart Kepala Ke Pada Tanggat Kepala C d c ) W. Thai Berangkat dari pada tanggal Ke Kepala Pada Tanggal Kepala V. Thad! ‘Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut (tempat kedudukan) dlatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untule Pejabat yang memberi perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAIA MIKRO, KECIL PROGRAM KEWIRAUSAHAAN, USAHA MIKRO, KECIL ‘MENENGAH DAN KOPERASI ‘MENENGAH DAN KOPERASI PROVINSI RIAU PROVINSI RIAU ROMIPASRAH,S.STP.M.Si ROMLPASRAH.S.STP.M.Si Nip. 19821017 200212 1.001 Nip. 19821017 200212 1 001 ‘ViL_CATATANLAIN-LAIN IIL PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawal yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan, tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila [Negara menderica rugi akibat kesalahan kealpaan (Angka 8 Lampiran Surat MENTERI KEUANGAN tanggal 3 Jull 2012 No, 132/PMK.05/2012,