Anda di halaman 1dari 20

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”


DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

Nomor : 05/KUB-PJYI/IX/2021 Gresik, 29 September 2021


Lamp : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan bantuan Modal Usaha
Pengembangan Penggemukan Kambing
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kab. Gresik
Di Gresik

Bersama ini kami kirimkan proposal permohonan bantuan Pengembangan


Penggemukan Kambing yang diajukan oleh Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan Kambing “PODOJOYO” Desa Golokan Kecamatan
Sidayu Kabupaten Gresik. Besar harapan kami, kiranya Bapak Bupati mengabulkan
permohonan kami ini guna mengembangkan Kelompok Pengembangan Penggemukan
Kambingpada masyarakat, terutama generasi muda yang ada di Desa Golokan Kecamatan
Sidayu Kabupaten Gresik.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Kelompok Usaha Bersama (KUB)


Pengembangan Penggemukan Kambing
“PODOJOYO”
KETUA

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
Pengembangan Penggemukan Kambing ”PODOJOYO”

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sejalan dengan apa yang diamanatkan dalam UU No. 6 Tahun 1974 tentang
ketentuan pokok pembangunan kesejahteraan sosial, bahwa warga negara berhak atas
kesejahteraan sosial sebaik-baiknya serta berkewajiban untuk sebanyak mungkin turut
serta dalam usaha kesejahteraan sosial. Potensi strategis pembangunan ekonomi
dibidang kesejahteraan sosial tersebut telah memposisikan kelompok- kelompok
Pengembangan Penggemukan Kambing khususnya PODOJOYO sebagai ujung tombak
pelaksanaan usaha tingkat desa, kecamatan maupun kabupaten.
Usaha Pengembangan Penggemukan Kambing di Desa Golokan tidak bisa
diragukan lagi, karena lingkungannya juga mendukung dalam Penggemukan Kambing.
Masyarakat Desa Golokan termasuk masyarakat yang mempunyai etos kerja yang
tinggi dan berkemauan keras untuk maju. Namun demikian, untuk mengembangkan
usaha Pengembangan Penggemukan Kambingtersebut terkendala oleh dana.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka beberapa anggota masyarakat Desa
Golokan yang mempunyai kemauan dan kemampuan untuk mengembangkan usaha
Pengembangan Penggemukan Kambing berinisiatif mendirikan Kelompok Usaha
Bersama (KUB) Pengembangan Penggemukan Kambing untuk mendukung usaha ke
arah yang lebih maju.
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

B. TUJUAN
1. Meningkatkan produksi Penggemukan Pengembangan Penggemukan Kambing
imbasnya akan dirasakan oleh masyarakat sekitar karena menambah lapangan kerja.
2. Memotivasi anggota kelompok Penggemukan untuk belajar merawat kambing yang
mengarah ke arah manajemen profesional.
3. Meningkatkan kegiatan entrepreneurship yang sangat bermanfaat mengatasi
masalah krisis ekonomi.
4. Menciptakan manajemen lembaga ekonomi rakyat melalui kerja sama antara pihak
kelompok Penggemukan sebagai pengelola dengan stakeholders, baik masyarakat
maupun pemerintah.
C. SASARAN KEGIATAN
Kelompok Usaha Bersama (KUB) Pengembangan Penggemukan Kambing
"PODOJOYO" Desa Golokan Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik berusaha
meningkatkan pendapatan Kelompok Usaha Bersama (KUB) Pengembangan
Penggemukan Kambing "PODOJOYO" untuk meningkatkan perekonomian
masyarakat

II. RENCANA USAHA KELOMPOK


A. PROFIL
Kelompok Usaha Bersama (KUB) Pengembangan Penggemukan Kambing
PODOJOYO” merupakan kelompok Pengembangan Penggemukan Kambing Desa
Golokan yang bergerak dibidang Penggemukan Kambing. Kelompok ini dibentuk
pada tanggal 25 Nopember 2019 dan beranggotakan 5 orang yang sampai sekarang
masih aktif melakukan kegiatan Penggemukan Kambing.
Adapun aset-aset yang dimiliki kelompok adalah :
 5 Kandang Kambing dengan kapasitas tampung 15 ekor kambing
 Satu unit gudang tempat penyimpanan pakan Kambing dan peralatan Kambing
 Usaha Pengembangan Penggemukan Kambing yang dilakukan oleh Kelompok
Usaha Bersama (KUB) Pengembangan Penggemukan Kambing “PODOJOYO”
menggunakan sistem semi Modern.
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

B. RENCANA PENGEMBANGAN USAHA


Selama ini Kelompok Usaha Bersama (KUB) Pengembangan Penggemukan
Kambing “PODOJOYO” dengan penambahan modal dan manajemen yang lebih baik.
Adapun usaha pengembangan yang akan dilakukan adalah :
1. Usaha Penggemukan
a. Seleksi bibit Kambing
b. Pengaturan pemberian pakan
c. Pemberian Vitamin
d. Pemberion Vaksin
e. Pencagahan penyakit

III. PENUTUP
Demikian proposal pengembangan kelompok usaha bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan Kambing “PODOJOYO” kami sampaikan, semoga dengan
program ini dapat membantu meningkatkan kesejahteraan anggota kelompok dan
masyarakat sekitarnya yang sinergis dengan program pemerintah dalam hal
penanggulangan kemiskinan.
Demikian proposal ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terima kasih.
Gresik, 29 September 2021

Kelompok Usaha Bersama (KUB)


“PODOJOYO”
Ketua Sekretaris

MUHAMMAD ROHMAN ACH. SAIFUDDIN


KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

RENCANA ANGGARAN BIAYA


KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGEMBANGAN PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN GRESIK KABUPATEN GRESIK

HARGA
NO URAIAN VOLUME JUMLAH (Rp.)
SATUAN (Rp.)
A. Biaya Tetap
1 Pembuatan Kandang (25 Ekor ) 8 Kandang Rp.10.630.000 Rp. 85.040.000
2 Pembuatan Base Camp 1 Buah Rp. 7.950.000 Rp. 7.950.000
3 Mesin Pencacah Rumput 2 Unit Rp. 10,500.000 Rp. 21.000.000
4 Pembuatan Penampungan Air 1 Paket Rp. 5,000.000 Rp. 5.000.000
SUBTOTAL Rp. 118.990.000
B. Biaya Variabel
1 Pembelian Domba Bakalan 200 Ekor Rp. 800.000 Rp. 160.000.000
2 Kosentrat Dedak Padi 1.230 Kg Rp. 5.000 Rp. 6.510.000
3 Garam Kasar 100 Kg Rp. 5.000 Rp. 500.000
4 Obat Cacing 20 Botol Rp. 150.000 Rp. 3.000.000
5 Vitamin 20 Botol Rp. 150.000 Rp. 3.000.000
6 Probiotik 50 Liter Rp. 120.000 Rp. 6.000.000
7 Biay Listrik 4 Bulan RP. 500.000 Rp. 2.000.000
SUBTOTAL 690 Rp. 181.010.000
TOTAL BIAYA Rp. 300.000.000

Gresik, 29 September 2021


KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGEMBANGAN PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”

KETUA Bendahara

MUHAMMAD ROHMAN ABDUL GHOFUR


KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

PROFIL KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)


PENGEMBANGAN Penggemukan KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK

Nama Kelompok : KUB Pengembangan Penggemukan Kambing “PODOJOYO”


Ketua Kelompok : MUHAMMAD ROHMAN
Jumlah Anggota : 5 orang
Tahun Pembentukan : 2018
Alamat Kelompok : Desa Golokan RT 001 RW 001
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Nomer telepon : 082234595013
Jenis usaha : Penggemukan Kambing
Mata pencaharian kelompok : Penggemukan Kambing

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)


Pengembangan Penggemukan
Kambing“PODOJOYO”
Ketua

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
Pengembangan Penggemukan Kambing“PODOJOYO”
DESA GolokanKECAMATAN GRESIK KABUPATEN GRESIK

No Nama Alamat Jabatan

1 Muhammad Rohman Desa Golokan Ketua


2 Ach. Saifudin Desa Golokan Sekretaris
3 Abdul Ghofur Desa Golokan Bendahara
4 Sukarno Desa Golokan Anggota
5 Abdul Ghofar Desa Golokan Anggota
6 M. Irfan Desa Golokan Anggota
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing“PODOJOYO”
Ketua

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ROHMAN


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Golokan RT 001 RW 001
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Ketua Kelompok Usaha Bersama Pengembangan
Penggemukan Kambing “PODOJOYO”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

MUHAMMAD ROHMAN

SURAT KETERANGAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH. SAIFUDDIN


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 003
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saya adalah
Sekretaris Kelompok Usaha Bersama Pengembangan
Penggemukan Kambing “PODOJOYO”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

ACH. SAIFUDDIN

SURAT KETERANGAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL GHOFUR


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 002
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Bendahara Kelompok Usaha Bersama Penggemukan
Kambing “PODOJOYO”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

ABDUL GHOFUR

SURAT KETERANGAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIFIANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Anggota Kelompok Usaha Bersama Penggemukan
Kambing “PODOJOYO”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

ARIFIANTO

SURAT KETERANGAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASORI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 002
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Anggota Kelompok Usaha Bersama Penggemukan
Kambing “PODOJOYO”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

BASORI
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD ROHMAN
No. Identitas : 3525110808860001
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing ”PODOJOYO“

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik,


dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar – benar
membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang
mengajukan Proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami
setujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
serta bersedia membuat laporan Pertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD ROHMAN
No. Identitas : 3525110808860001
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing”PODOJOYO“

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun Anggaran


2022 dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami tidak
pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik, pada Tahun Anggaran 2021, apabila
ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima hibah dari
Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami bersedia untuk mengembalikan
uang hibah yang telah kami terima.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD ROHMAN
No. Identitas : 3525110808860001
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing”PODOJOYO“

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah dengan ini saya
menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD ROHMAN
No. Identitas : 3525110808860001
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing”PODOJOYO“

Dalam rangka Pelaksanaan kegiatanyang dibiayai dari dana hibah,


dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi dan Nepotisme ( KKN )
2. Akan melaporkankepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksaannya akan mematuhi Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Gresik,
Pemohon Hibah

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD ROHMAN
No. Identitas : 3525110808860001
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing”PODOJOYO“

Dalam ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksanakannya telah mematuhi peraturan perundang –
undangan yang berlaku, serta saya bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunannya kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
Sidayu dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 10.000

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BARANG DAN BAHAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD ROHMAN
No. Identitas : 3525110808860001
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing”PODOJOYO“

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini


saya menyatakan bahwa barang dan bahan yang kami adakan selain
untukkepentingan Kelompok juga memfasilitasi masyarakat sekitar dalam
kegiatan kebutuhan sehari – hari.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundangan – undangan .

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 10.000

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ROHMAN


No. Identitas : 3525110808860001
Alamat : Desa GolokanRT 002 RW 004
Kecamatan Sidayu Kabupaten Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
Pengembangan Penggemukan
Kambing”PODOJOYO“
Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada
Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa
organisasi/lembaga kami benar – benar telah menerima dana hibah dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah Kabupaten Gresik Tahun
2022 sebesar Rp. 300.000.000,00 ( Tiga Ratus Juta Rupiah). Dan akan
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan
melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia
membuat laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut
dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.
Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 10.000

MUHAMMAD ROHMAN
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
PENGGEMUKAN KAMBING “PODOJOYO”
DESA GOLOKAN KECAMATAN SIDAYU KABUPATEN GRESIK
Sekretariat : Desa Golokan RT 001 RW 001 Kecamatan Sidayu Kababupaten Gresik

Anda mungkin juga menyukai