Lampiran 29

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
UNIT PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext.212 Fax.(061)6614002

FORMAT PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA PPL TERPADU

PROGRAM SI SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2015/2016

1. Nama Mahasiswa : SRI HARTIKA

2. NIM : 4122111033
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama/ Kepercayaan : ISLAM
5. Tempat Lahir : MEDAN
6. Tanggal Lahir : 08 JUNI 1994
7. Asal Sekolah/Tamatan SLTA : SMA NEGERI 2 MEDAN
8. Fakultas : FMIPA
9. Jurusan/ Program Studi : MATEMATIKA / PENDIDIKAN
MATEMATIKA
10. Alamat Selama Kuliah : JL. JATI 16 NO. 10 PERUMNAS
SIMALINGKAR MEDAN
11. Nomor Telp/ HP : 087868321186

Catatan :
1. Bagi mahasiswa yang tidak lulus MKDK, MKPBM, Micro Teaching, dan
tidak membayar SPP tidak diperkenankan untuk mendaftar PPL
2. Melampirkan fotocopy kwitansi/bukti pembayaran SPP semester berjalan
S1 dan D2

Medan, Agustus 2015

Mahasiswa Peserta PPL

SRI HARTIKA
NIM. 4122111033