KUESIONER

LOMBA INOVASI TTG

TINGKAT PROVINSI ACEH
TAHUN 2019

BIDANG KAWASAN, SUMBER DAYA ALAM

 DAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN GAMPONG ACEH
LAMPIRAN 1 : Format Surat Pernyataan Partisipasi Lomba Inovasi TTG

SURAT PERNYATAAN STATUS INOVASI TTG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Alamat email :
Kabupaten/Kota :
Nomor HP :
Jenis/Nama Alat TTG :

Menyatakan bahwa TTG ( alat/mesin/metode/proses/system/aplikasi) yang diusulkan

untuk diperlombakan dalam lomba Inovasi Teknologi Tepat Guna se-Aceh X tahun
2019 adalah :
1. Juara Lomba Inovasi TTG Tingkat Kabupaten/Kota dan belum pernah
diperlombakan dalam event sejenis dimanapun (sesuai Rekomendasi Dinas
Pemberdayaan Masyarakat Gampong Kabupaten/Kota);
2. TTG baru atau pengembangan dari TTG yang sudah ada, hasil
Invensi/pengembangan yang dilakukan oleh saya sendiri/atau Tim; dan
3. Sudah dimanfaatkan untuk menghasilkan (produk/jasa) di bidang
pangan/energy/air bersih/kemampuan ekonomi industry kreatif ).

Apabila terbukti dikemudian hari terjadi permasalahan dengan ketiga persyaratan di

atas, maka kami bersedia menerima sanksi berupa digugurkan sebagai pemenang juara
Lomba Inovasi Teknologi Tepat Guna Se Aceh se-Aceh X Tahun 2019. Demikian Surat
Pernyataan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagamana mestinya.
Dibuat pada tanggal/ bulan/tahun
Pembuat pernyataan

(……………………………)
No N a m a tanda tangan
1 1……………….
2 2…………………..
3 3………………..
4 Dst.

Mengetahui,
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN GAMPONG
KABUPATEN/KOTA
 Nama:............................
NIP.................................
Catatan :
- Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
- Tempelkan materai sebesar Rp. 6.000.- Sebelum ditandatangani pada kolom
tanda tangan No.1.
- Untuk TTG yang diusulkan oleh Tim, seluruh anggota tim harus memberikan
tanda tangan persetujuan pada kolom tanda tangan no 1,2,3, dst.
- Pilih salah satu tanda pengenal dari anggota tim yang ditunjuk menjadi wakil
untuk tandatangan pada kolom pembuat pernyataan ( Tanda Pengenal/KTP harus
dilampirkan )
LAMPIRAN 2 : Format Penjelasan/Deskripsi Inovasi Teknologi Tepat Guna

INFORMASI RINGKAS INOVASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA

TAHUN 2019

Nomor Identifikasi :
………..
(diisi oleh Panitia)

Judul TTG : Tuliskan judul TTG dengan memilih salah satu jenis TTG
(Alat/Mesin/Metode/Proses/Sistem) dan produk yang di
hasilkan secara singkat,”

Bidang Pemanfaatan TTG : Tuliskan bidang yang sesuai (pangan/ energy /air bersih/
kemampuan ekonomi-industri kreatif)

Iventor/Inovator/kreator : Tuliskan nama lengkap sesuai dengan tanda pengenal

yang dilampirkan dalam surat pernyataan

Nomor telp/HP/email : Tuliskan nomor telepon atau HP dan alamat email

Alamat Lengkap : Tuliskan Alamat Lengkap

Instansi/Lembaga : Tuliskan nama Instansi/Lembaga bila mewakili Instansi/

Lembaga atau tuliskan masyarakat umum bila tidak
mewakili Instansi /Lembaga manapun

Berikan Penjelasan/Deskripsikan TTG yg diikut sertakan pada lomba inovasi TTG se-
Aceh X pada Gelar TTG Se- Aceh Tahun 2019 di maksud, melalui outline sebagai
berikut:
NO URAIAN INFORMASI ALAT TEKNOLOGI TEPAT GUNA

1 Informasi Umum TTG

a. Uraian ringkas pemanfaatan TTG oleh Masyarakat untuk menghasilkan
produk (barang dan jasa) dan tingkat kepentingan/kebutuhan masyarakat
terhadap produk hasil pemanfaatan TTG tersebut

b. Uraian ringkas peluang pemanfaatan TTG oleh masyarakat dalam skala

komersial, misalkan menjadi BUMG/Lembaga Pelayanan berbasis TTG
2 Informasi Keungulan Teknis TTG
- a. Uraian ringkas bagaimana pengembangan /inovasi dari TTG yang
lombakan sehingga mempuyai keunggulan secara teknis (kinerja/mutu)
terhadap TTG yang sudah ada di pasar (TTG sejenis atau yang dapat
mengantikan TTG yang di lombakan)
b. Uraian ringkasan ketersediaan kompetensi SDM untuk pemanfaatan TTG
oleh masyarakat dalam menghasilkan produk (barang dan jasa) secara
berkesinambungan
- c. Uraian ringkasan ketersediaan bahan baku untuk pemanfaatan TTG oleh
masyarakat dalam menghasilkan produk (barang dan jasa) secara
berkesinambungan
d.a. d. Uraian ringkas rencana penjaminan mutu /kualitas produk yang dihasilkan
dari pemanfaatan TTG yang di hasilkan (lisensi/sertifikasi produk ber-
SNI)

b. e. Uraian ringkasan kandungan lokal yang digunakan dalam TTG

f. Uraian ringkas rencana pengembangan/ peningkatan kerja TTG ke depan

(skala produksi komersial/perlindungan paten/standardisasi produk)
3. Informasi Keunggulan Ekonomi
a. Uraian ringkas Pengembangan/Inovasi dari TTG yang dilombakan
sehingga mempunyai keunggulan secara ekonomis (biaya).
 b. Uraian ringkas kegiatan pemasaran produk yang dihasilkan (siapa
konsumennya, lingkup geografis pemasarannya (tingkat
Gampong/Kecamatan/ Kabupaten/Kota/Provinsi/Nasional) dan siapa
target pasarnya.
c. Informasi singkat bagi investor/calon pengusaha
berbasis TTG pemanfaatan TTG untuk produksi skala komersial,
mencakup:
1. Nilai Investasi yang diperlukan
2. Luasan ruang yang diperlukan untuk produksi,
3. Ketersediaaan kebutuhan bahan baku.
4. Ketersediaan komponen (sparepart) untuk Pemeliharaan
5. Kebutuhan listrik/air/utilitas lainya
6. Kebutuhan jumlah pegawai
7. Kebutuhan infrastruktur (kondisi jalan, jaringan telekomunikasi, dll)
8. Perhitungan tingkat pengendalian modal (Rol return on investment)
4 Teknis Penulisan
a. Pengunaan bahasa yang baik dan komonikatif
b. Penggunaan kalimat yang efektif
c. Pengunaan ejaan dan tanda baca yang benar
d. Dokumentasi/foto (kegiatan pengembangan dan pemanfaatan TTG)
e. Pencantuman sumber informasi/foto bila diambil dari pihak lain

Keterangan :
1. Diketik rapi diatas kertas A4, format dan jumlah halaman tidak di batasi
2. Lembaran isian dapat di tambah bila kurang
3. Lampirkan foto-foto atau vidio proses operasionalisasi TTG dimaksud
4. Proposal/Makalah penjelasan dan lampiran dimaksud hasil inovasi dikirimkan
kepada Panitia Lomba inovasi TTG Tingkat Provinsi Aceh, Bidang Kawasan SDA
dan TTG Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong Aceh; serta
5. Kriteria nilai adalah : 1-4 (informasi kurang lengkap), 5-7 (informasi cukup
lengkap), 8- 10 (informasi lengkap).
 PERSYARATAN DAN KETENTUAN LOMBA INOVASI TTG
TINGKAT PROVINSI ACEH
TAHUN 2019

I SYARAT

1. Dokumen usulan TTG yang akan diperlombakan dikirim dan direkomendasikan

kepada Panitia Penyelenggara Lomba Inovasi TTG Tingkat Provinsi pada
Sekrtariat kepada Panitia Lomba Inovasi Cq. Bidang Kawasan, SDA dan TTG
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong Aceh, Jalan Tgk. Syech
Mudawali No E-19, mulai Tanggal Pengumuman diterbitkan sampai dengan
paling lambat tanggal 15 April 2019 pukul 16.00 Wib (pendaftaran pada saat
hari kerja dan jam kerja).

2. Memberikan penjelasan terkait TTG di depan Tim penilai (verifikator) pada

saat klarifikasi/kunjungan lapangan (site visit). Jadwal kunjungan lapangan
(site visit) bagi peserta yang lolos tahap berikutnya akan di beritahukan
kemudian.

3. Mempresentasikan Inovasi TTG di depan Tim Penilai bagi peserta yang

dinyatakan lolos seleksi tahap-3 (hasil verifikasi lapangan terkait Dokumen
akan dilaksanakan di Kabupaten Bener Meriah.

4. Bagi Peserta Final (6 besar) selama presentasi berlangsung panitia

penyelenggara menyediakan akomodasi, konsumsi, dan transportasi (PP) bagi
peserta

II. KETENTUAN
1. Dukomen usulan TTG berisikan pernyataan dan profil Indenfikasi TTG yang di
buat secara terpisah diatas kertas ukuran A4 diketik dengan rapi.

2. Pernyataan berisi keterangan bahwa TTG yang di perlombakan adalah ASLI

atau BUKAN repelika TTG yang sudah ada, Pernyataan dibubuhi tanda tangan
diatas materai 6000 (lampiran 1)

3. Inovasi TTG yang diikut sertakan pada lomba Inovasi se-Aceh X Tahun 2019
adalah juara Lomba Inovasi di Tingkat Kabupaten/Kota atau Perserta yang
direkomendasikan oleh DPMG Kabupaten/kota. (pendaftaran melalui Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan gampong Kabupaten/Kota).

4. Profil identifikasi TTG berisi informasi tentang judul TTG, idenditas pengusul
TTG (nama, nomor HP, alamat, instansi, kategori), makalah
penjelasan/deskripsi teknis inovasi TTG (seperti format diatas). Dan
gambar/foto/video terkait Inovasi TTG yang dimuat dalam CD/flash disc serta
 informasi lain yang dirasa perlu, dibuat dengan rapi format dan jumlah tidak
dibatasi (lampiran 2)
5. TTG yang diusulkan untuk diperlombakan dapat di manfaatkan untuk aktivitas
pertanian dan agroindustri, perikanan, kelautan, industry kecil dan lain
sebagainya

6. Peserta boleh individu atau kelompok baik masyarakat umum, pelajar,

akademisi (sekolah atau perguruan tinggi), instansi pemerintah (DPMG, dinas
teknis kabupaten/kota,) maupun swasta yang berdomisili di Provinsi Aceh dan
telah mendapatkan rekomendasi/pengantar dari DPMG Kabupaten/kota
masing-masing

7. Dukumen Peserta TTG di kirim kepada panitia penyelenggara sebanyak 3 (tiga)

eksempl. Dimasukkan ke dalam amplop, cantumkan kode kategori disudut
kanan atas amplop ( INOVASI TTG) dan lampirkan foto kopi kartu tanda
pengenal (KTP) sebanyak 1 lembar

8. Panitia penyelengara tidak mengembalikan dukumen yang masuk, tetapi Hak

Kekayaan Intelektual (HAKI) TTG tetap milik peserta.

9. Hal-hal yang belum jelas terkait dengan tata cara dan persyaratan lomba dapat
menghubungi panitia penyelengara Drs. Wardana, M. Si Hp/Wa
08527777572 Kepala Bidang Kawasan, SDA dan TTG Dinas
pemberdayaan Masyarakat dan Gampong Aceh

III. PENILAIAN

1. Penilaian akan dilakukan oleh tim seleksi yang bersifat mutlak dan tidak dapat
digangu gugat

2. Proses penilaian dilakukan melalui 3 (tiga) tahap , masing-masing memiliki

sub-Kriteria dan bobot nilai
Tahap 1 : Penilaian berdasarkan kelengkapan dan analisis, telaah dokumen
usulan.menetapkan 10 ( sepuluh ) besar Finalis
Tahap 2 : Penilaian berdasarkan hasil verifikasi lapangan (dilokasi
keberadaan inovasi) pada masing-masing nominasi.
Tahap 3 : penilaian berdasarkan hasil presentasi peserta dan pengamatan
langsung oleh Tim penilai/Dewan juri.

3. Pada tahap -2 Tim seleksi akan menetapkan 6 (enam) orang/tim finalis dan
pada Tahap 3 tim seleksi menetapkan Juara I, Juara II, dan Juara III, Harapan I,
Harapan II, dan Harapan III berdasarakan nilai total tertinggi