Anda di halaman 1dari 28
ws UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA a KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI Jalan Dr. Setiabudhi Nomor 229 Bandung 40154 Telepon (022) 2013163, 2013164, 2001135 Faksimile: (022) 2001135 Lamat du; sureV/e-mai SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) MAHASISWA PESERTA PROGRAM MAGANG DAN STUDI INDEPENDEN BERSERTIFIKAT KAMPUS MERDEKA. ANGKATAN 4 TAHUN 2023, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap Muhammad Yahya Ayyash Perguruan Tinggi _: Universitas Pendidikan indonesia Jurusan/Progi Rekayasa Perangicat Lunak NIM 2006434 NIK '3604010206010676 No. HP/ Whatsapp —_ : 085872375420 Email ayyash@upi.edu Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1 2. Selain Program Magang dan Studi Independen Bersertfkat (MSIB), saya lidak sodang menerima beasiswa dari Kemendikbudristek pada semester ini. ‘Sanggup dan bertanggung jawab untuk mengikuti Program Magang Dan Studi Independen Bersertifkat (M4SIB) Kampus Merdeka yang diselenggarakan oleh Kemendikbudristek Angkatan 4 tah legen mematuhi segala ketentuan dan aturan berikut: a. Mengikuti Program MSIB Kampus Merdeka penuh waktu selama satu semester dan melaksanakan program tersebut dengan sungguh-sunggun sampai selesai sesuai batas waktu yang ditetapkan dalam satu semester dibuktikan dengan pongumpulan laporan kegiatan belajar yang telah ditetapkan secara tepat waktu; b. beium yusisium seria bersedia untuk tidak yudisium setama jangka waklu program MSIB berlangsung ©. Tidak mengambil mata kuliah lain selama mengikuii Program MSIB Kampus Merdeka, keouali iizinkan oleh mitra program MSIB dimana saya menjadi peserta programnya d. Bersedia dan sanggup ditempatkan di lokasi mitra di seluruh wilayah Indonesia dan melakukan perjalanan lintas Kabupaten’ kota/ provinsijka diperlukan sesuai penempatan yang ditetapkan oleh mitra dengan memperhatikan secara ketat protokol Kesehatan sesual aturan yang berlaku; ‘e. Memenuhi ketentuan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh mitra Program MISB dimana saya ‘menjadi peserta programnya termasuk dan tidek terbatas pada melakukan vaksin sebanyak tiga kali, ‘atau menunjukkan surat Keterangan dari dokter jika belum melakukan vaksinasi sebanyak tiga kali karena alasan kesehatan, jika mengikuti Kegiatan program MSIB yang bersifat tatap muka; f Mamtunl keputusan pengella program MSIB dan sau mira program dimana saya menjadi peseta program terkait segala bentuk penugasan dari prases pembelajaran dalam progra 4. Mematuhi ketentuan Program MSIB Kampus Merdeka yang detapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi (Kemendikbudristek) balk yang dituangkan dalam petunjuk teknis program dan atau buku panduan operasional baku, maupun ketentuan lainnya; fh. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia; i. Menerima dan menjalankan keputusan dikeluarkan dari status kepesertaan program yang ditetapkan oleh pengelola program den stau mitra program kerena masalah tindakan plagiarisme, termasuk plagiasi dir, tindakan kriminal, tindakan kekerasan dan diskriminasi dalam segala bentuk, termasuk kekerasan seksual, perundungan, dan tindakan intoleransi, dan/atau penyalahgunaan obat-obatan {erlarang, dan oleh karenanya saya tidak berhak mendapatkan pengakuan SKS untuk pembelajaran Program Magang Dan Studi Independen Bersertifikat Kampus Merdeka (seperti tertulis di Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayean RI Nomor 74/P/2021 tentang Pengakuan Satuan Kredit ‘Semester Pembelajaran Program Kampus Merdeka), |. Menerima dan menjatankan segata bentuk sanks! sesual dengan peraturan yang berlaku termasuk ddan tidak terbatas pada larangan mendaftar Program ini untuk angkatan selanjutnya dan atau program Kampus Merdeka lainnya; k. Mengembalikan semua dana atau biaya yang telah diterima dari Kemendikbudristek, Jika saya tidak menyelesaikan program sesuai dengan waktu yang telah ditentukan karena mengundurkan dir, atau dikeluarkan sebegaimana ketentuan poin huruf g dan i di atas dan atau alasan lainnya dan oleh karenanya saya tidak berhak mendapatkan pengakuan SKS untuk pembelajaran Program Magang Dan Studi Independen Bersertifikat Kampus Merdeka (seperti tertulis di Keputusan_Menter! Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 74/P/2021 tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pemibelajaran Program Kampus Merdeka) 3. Bertanggung jawab penuh untuk mengembalikan dana perjalanan yang telah dikeluarkan oleh pihak pengelola Program MSIB Kampus Merdeka apabila saya lalai dan oleh karenanya mengakibatkan batal perjalanan yang telah dibayarkan tket perjalanannya (tidak jadi menggunakan tiket perjalanan sebagaimana mestinya). Kelalaian yang dimaksud adalah: a. Tidak hadir atau terlambat hadir sesual jadwal keberangkatan, kecuali Karena keadaan terpaksalmendesak, yaitu karena: 1) Sakit rawat inap atau karantina, melampirkan surat keterangan dokter, 2) Kecelakaan, melampirkan surat keterangan dari kepolisian; 3) Mengurus keluarga inti* sakit, melampirkan surat keterangan dari Rumah Sakit, dan copy (selinan) Kartu Keluarga atau surat Keterangan dari perangkat desa setempat domisili pinak keluarga yang sakit yang menyataken hubungan kelvarga;, 4) Menghadiri keluarga inti yang wafat, melampirkan copy (salinan) Kartu Keluarga atau surat Keterangan dari perangkat desa setempat comisil pihak kelvarga yang wafat yang menyatakan hubungan keluarga, dan surat keterangan dari perangkat desa setempat domisili pihak keluarga yang wafat, », Tidak memenuhi persyaratan administrasi perjalanan sebagaimana yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan, seperti tidak dapat menunjukkan hasil vaksin, tidak membawa identitas, dan persyeratan perjalanan lainnya yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukt tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknoiog) Mengetahui dan menyetujui, oh | “TEMPEL Feria Palys Ayyash + Kakek dan/atau Nenek dari orang tua, Ayah, Ibu, Kakak, dan/atau Adik kandung *Tandatangan, e-materei dan cap elaktronikdiperbolehkan Halaman 2 dari 2 ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) MAHASISWA PESERTA PROGRAM MAGANG DAN STUDI INDEPENDEN BERSERTIFIKAT KAMPUS MERDEKA ANGKATAN 4 TAHUN 2023 Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap Derby Rucci Sundara Perguruan Tinggi Universitas Pendidikan indonesia, Jurusan’Prodi Rekayasa Perangkat Lunak NIM 2009740. NIK +: 9202872107020001 No. HP/Whatsapp = 08157140559, Email kebiw @upl edu. Dengan ini menyataken dengan sesunggunnya bahwe: 1. Selain Program Magang dan Studi independen Berserifikat (MSI8), saya tidak sedang menerima bessiswa dari Kemendikbudrisiek pada semester in, yaitu beasiswa dengan bantuan biaya hidup bulanan (Living Allowance/LA) senilal Rp 2. Sanggup dan bertanggung jawab untuk mengikuti Program Magang Dan Studi independen Bersertinkat (MSI) Kampus Merdeka yang disclenggarakan oleh Kamandikbudrstek Angkatan_4 tahun 2023, ‘dengan mematuni segala ketentuan dan aturan berikut: ‘2, Mengikuti Program MSIE Kempus Merdeka penuh waktu selama satu semester dan melaksanakan Program tersebut dengan sunggun-sunggun sampai selesai sesuai balas waktu yang ditetapkan alam satu semester dibuktiken dengan pengumpulan laporan kegiatan belaiar yang telah ditetapkan secera tepet waktu , bolum yudisium serta bersedia untuk tidak yudisium selama jangka waklu program MSIB berlangsung & Tidak mengambil mata kulah lain selama mengkutl Program MSIB Kempus Merdeka, kecuali dizinkan oleh mira program MSIB dimana saya menjadi peserta programnya;, d. Bersedia dan sanggup ditempatian di fokasi mitra di selurun wilayah Indonesia dan melakukan, Porjalanan lintas kabupaton/ kota! provins jika diperiukan sosuai penempaten yang ditetapkan oleh ‘mitra dengan mempethatikan secara ketat protokol kesehatan sesvai aturan yang berlaku, ‘2. Memenuhi Ketentuan protokol Kesahatan yang ditetapkan oleh mitra Program MISB dimana saya menjadi peserta programnya termasuk dan tidak terbatas pada melakukan vaksin sebanyak liga kali, atau menunjckkan surat keterangan dari doklerjika belum melakukan vaksinasi sebanyak tiga kal karena alasan kesehatan, jka mengikuti kegiatan program MSIB yang bersifat tatap muka; 1. Mematuhi keputusan pengelola program MSIB dan atau mitra program dimana saya menjadi peserta program terkeil segaia bentuk penugasan dari proses pembelajaren dalam program ini; 9. Mematuhi Ketentuan Program MSIB Kampus Merdeka yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi (Kemendikbucristek) baik yang diuangkan dalam ppelunjuk teknis program dan atau buku panduan operasional baku, maupun kelentuan lainnya; hh. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia; i. Menerima dan menjalankan keputusan dikeluarkan dari status kepesertean program yang ditetapkan oleh pengelola program dan atau mitra program karena maselah tindakan plagiarisme, termasuk plagiasi di, tindakan kriminal,tindalaan kekerasan dan diskriminasi dalam segala bentue, termasuk kekerasan soksual, perundungan, dan tindakan intoleransi, darvatau penyalahgunaan ‘obat-obatan terlarang, dan oleh karenanya saya tidak berhak mendapatkan pengakuan SKS untuk jpembelajaran Program Magang Dan Studi Indegenden Berseriikat Kampus Merdeka (seperti {ertuls dt Kepulusen Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 74/P/2021 tentang Pengakuan ‘Saluan Kredit Semester Pemnbelajaran Program Kampus Merdeka); J. Menerima den menjelankan segala bentuk sanksi sesuai dengan peraluran yang berlaku termasuk

Anda mungkin juga menyukai