ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT DI RUANG IGD OBSGIN RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 4 a Dr. SOETOMO Oleh: PERMADEVI IMELDA, Amd.Keb NIP . 19800425 200801 2 009 RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO Jin, Mayjen.Prof.Dr. Moestopo 6 ~ 8 , Telp 3501152 SURABAYA 2021KATA PENGANTAR Ucapan syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmatkarunia dan kekuatan schingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Kebidanan ini dengan baik. Tidak lupa pula penulis menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penulis, sehingga Laporan ini dapat terselesaikan dengan baik. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada : 1. DRdr, Joni Wahyubadi,Sp,BS (K)selaku Direktur utama RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang telah memberikan kesempatan untuk bekerja dan mengabdi sehingga bisa menyclesaikan Asuhan kebidanan ini sebagai persyaratan untuk kenaikan pangkat 2. Nunik Dhamayanti,dr,M.Kes, selaku Plt.Kepala Bidang Keperawatan RSUD Dr Soetomo Surabaya yang telah membimbing dan memberikan masukan pada penulisan Asuhan Kebidanan ini 3. Kushartinah, $.Kep.Ns , selaku Kepala seksi Pelayanan Keperawatan RSUD Dr Soetomo Surabaya yang telah membimbing dan memberi masukan pada penuliasan Asuhan Kebidanan ini. 4, Zukhrufatin, S.Keb.Bd, selaku Kepala Ruangan IGD Obsgin RSUD Dr-Soetomo Surabaya yang telah membimbing dan memberi masukan pada penuliasan Asuhan Kebidanan ini, 5. Scluruh staf tenaga keschatan di Ruang IGD Obsgin RSUD Dr. Soctomo Surabaya. Terima kasih atas ilmu dan pengalaman klinik yang telah diberikan. Penulis menyadari dalam pembuatan Asuhan Kebidanan ini masih banyak kekurangan untuk itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari para pembaca, Penulis juga meminta maaf apabila terdapat ada kesalahan dalam penulisan Asuhan ini. Akhir kata, semoga Asuhan Kebidanan ini bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan pembaca pada umumnyaDAFTARISI HALAMAN JUDUL .. KATA PENGANTAR .. LEMBAR PENGESAHAN DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN . 1.1 Latar Belakang 1.2 Tyjuan 1.2.1 Tujuan Umum .. 1.2.2. Tujuan Khusus 1.3 Manfaat ..... BABI TINJAUAN PUSTAKA. 2.1 Hipertensi dalam Kehamilan 2.2 Definisi Preeklampsia ... 2.2.1 Klasifikasi Preeklampsia 2.2.2 Btiologi . 2.2.3 Patofisiologi .. 8 2.2.4 Faktor Resiko ... 13 2.2.5 Tanda dan Gejala 15 2.2.6 Skining Preeklampsia 16 2.2.7 Penatalaksanaan .. 19 2.2.8 Komplikasi 28 2.3 Induksi Persalinan 28 2.3.1 Pengertian 28 2.3.2 Kontraindikasi Induksi suas emia 28 2.3.3 Indikasi 29 2.3.4 Klasifikasi 30 2.3.5 Komplikasi ... 34 2.3.6 Induksi Persalinan dengan Misoprostol ... 342.4 Konsep Dasar Manajemen Asuhan Kebidanan Patologis Dengan Precklampsia berat ..... 2.4.1 Pengkajian .... 2.4.2 Analisa ... 2.4.3 Diagnosa dan Masalah Potensial_...... 2.44 Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera ... 2.4.5 Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh 2.4.6 Melaksanakan Perencanaan .... 2.4.7 Bvaluasi BAB III TINJAUAN KASUS .... 3.1 Data Subjektif .... 3.2 Data Objektif .... 3.3 Analisis 3.4 Penatalaksanaan BAB IV PEMBAHASAN .... BAB V PENUTUP 3.1 Simpulan .. 5.2 Saran 5.2.1 Untuk Bidan 5.2.2 Untuk Klien dan Keluarga .. DAFTAR PUSTAKA .. 37 37 4 42 42 4a 49 49 31 51 53 55 55 65 69 69 69 69 6 70BABI PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilan merupakan proses berkembangnya embrio di dalam rahim seorang wanita, Selama masa kehamilan, ibu dan bayi yang dikandung dapat berada resiko kesehatan yang tidak terduga, Oleh karena itu seluruh kehamilan harus dapat terpantau oleh tenaga Kesehatan yang terlatih, Preeklampsia merupakan suatu keadaan dimana ibu hamil memiliki tekanan darah yang tinggi serta protein uri di usia kehamilan lebih dari 20 minggu (Cynthia D. White, 2014). Setiap harinya diseluruh dunia terdapat 800 kematian perempuan yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan (WHO, 2015). Kematian ibu 99% terdapat pada negara berkembang. Angka kematian ibu dan angka kematian bayi di Indonesia masih terbilang tinggi, berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 menunjukkan Angka Kematian Ibu (AK1 359 per 100.000 kelahiran hidup sedangkan Angka Kematian Bayi (AKB) mengalami penurunan sedikit dari tahun 2007 yaitu 32 per 1.000 kelahiran hidup. Dikutip dari Depkes 2013 bahwa jumlah kematian ibu di Provinsi Jawa Timur mengalami penurunan yang cukup bermakna, dari 642 kematian (tahun 2013) menjadi 291 kematian (hingga Agustus 2014). Penyebab terbanyak kematian ibu hamil adalah preeklampsia dan sebagian besar juga diakibatkan keterlambatan pengambilan keputusan keluarga untuk membawa ibu hamil berisiko tinggi ke pusat rujukan (Depkes, 2014). Diagnosis dini preeklampsia yang merupakan tingkat pendahuluan cklampsia, serta mengetahui penanganannya dengan segera akan membantu menurunkan kejadian eklampsia atau kematian yang disebabkan oleh preeklampsia. Pemeriksaan antenatal (antenatal care) adalah pengupayaan observasi berencana dan teratur terhadap ibu hamil melalui pemeriksaan, pendidikan, pengawasan secara dini terhadap komplikasi dan penyakit ibu yang dapat memengaruhi kehamilan (Manuaba, 2010). Salah satu fungsi dari antenatal care yang rutin adalah untuk mendeteksi kemungkinan timbulnyapreeklampsia yang sebagaimana telah diketahui bahwa precklampsia merupakan penyebab kematian ibu terbanyak. Bidan harus mampu melakukan penanganan yang cepat dan tepat dalam penanganan awal dan sistem rujukan agar kematian akibat preeklampsia berat dapat dihindari. Bidan sebagai ujung tombak pelayanan kesegahatan ibu sudah seharusnya dapat mendeteksi serta menangani apabila terjadi preeklampsia agar angka kematian ibu dapat ditekan. 1.2 Tujuan 1.2.1 TujuanUmum Bidan mampu memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan pre eklampsia dengan menggunakan pendekatan manejemen kebidanan dan dokumentasi SOAP. 1.2.2 Tujuan Khusus 1. Mampu menjelaskan konsep dasar kehamilan dengan preeklampsia berat. 2. Memahami dan dapat mengaplikasikan konsep dasar asuhan kebidanan dengan precklampsia berat, yaitu : a, Melakukan pengkajian berupa data subyektif dan obycktif pada ibu dengan preeklampsia berat. b. Melakukan analisa masalah/diagnosa. ¢. Melakukan identifikasi diagnosa dan masalah potensial, kebutuha, tindakan segera, melakukan intervensi dan implementasi serta evaluasi 4. Mampu mendokumentasikan asuhan kebidanan pada kehamilan patologis dengan pre eklampsia berat menggunakan dokumentasi SOAP 1.3 Manfaat 1.3.1 Bidan dapat melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan preckalampsia sesuai dengan kebutuhan dan masalahnya —secara komprehensif sesuai dengan teori yang telah diberikan sebelumya pada waktu kuliah 1.3.2 Menambah wawasan dan pengetahuan bidan mengenai asuhan kebidanan kepada ibu hamilBABI TINJAUAN PUSTAKA. rtensi dalam kehami Hipertensi dalam kehamilan di definisikan sebagai tekanan darah sistolik sekurang-kurangnya 140 mmbig dan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mmHg, Signifikan sctiap pengukuran tekanan darah berhubungan dengan usia gestasi dalam kehamilan. Nilai tersebut diukur sekurang-kurangnya dua kali dengan perbedaan waktu 6 jam atau lebih dalam keadaan istirahat (Manuaba, 2008). hamil dengan tekanan darah >140/90 mmHg UK <20 minggu UK > 20 minggu Tanpa atau (Onset barwPeningkatan Dengan Tanpa gangguan protein uria protein uria, peningkatan | | sangguan organ organ ‘yang stabil tekanan darah, gejala multi organ | + Hipertensi Hipertensi kronis rokinmpal aatoat Kronis ‘Superimposed Pre cist Fetenil eklampsia Manuaba,2008 2.2 Definisi Pre Eklampsia Preeklampsia merupakan kelainan multi sistem tubuh dengan karakteristik tekanan darah tinggi dan adanya protein urine atau disfungsi organ pada kehamilan di atas 20 minggu pada wanita yang sebelumnya memiliki tensi normal (Phyllis August, 2015). Precklampsia dan eklampsia dianggap sebagai maladaptation syndrome (sindrom yang muncul Karena kegagalan adaptasi) akibat vasopasme menyeluruh dengan segala akibatnya (Nugroho, 2010).2.2.1 Klasifikasi Preeklampsia Bukti — bukti juga menunjukkan bahwa preeklampsia merupakan proses dinamis dan progresif sehingga diagnosa ‘precklampsia ringan’ sudah tidak tepat lagi (Preeclampsia Foundation, 2013). Kriteria diagnostik yang lebih tepat digunakan adalah preeklamsia tanpa tanda gangguan berat dan preeklampsia dengan gangguan berat (ACOG, 2013). Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwa precklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang baru terjadi pada kehamilan / diatas usia kehamilan 20 minggu disertai adanya gangguan organ. Jika hanya didapatkan hipertensi saja, kondisi tersebut tidak dapat disamakan dengan peeklampsia, harus didapatkan gangguan organ spesifik akibat preeklampsia tersebut. Berikut adalahklasifikasi preeklamsia berdasarkan rekomendasi ACOG tahun 2013 dan POGI 2016 : 1. Preeklampsia tanpa tanda gangguan berat Kriteria minimal Preeklampsia a. Hipertensi : Tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada 2 kali pemeriksaan berjarak 15 menit ‘menggunakan lengan yang sama, b. Dan Protein urin ; Protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstick > positif 1 Jika tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat di ikuti salah satu dibawah ini : a, Trombositopenia : Trombosit < 100.000/microliter b. Gangguan ginjal ; Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan penigkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya. ¢. Gangguan Liver : Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / region kanan atas abdomen. d. Edema paru €. Gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus. f. Gangguan sirkulasi : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR), atau di dapatkang. Uteroplasenta ; adanya Absent or Reversed end Diastolic Velocity (ARDY) 2. Preeklampsia dengan gangguan berat Gejala klinis meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada preeklampsia, dan jika gejala tersebut didapatkan, akan dikategorikan menjadi kondisi pemberatan preeklampsia atau disebut dengan preeklampsia berat. Kriteria gejala dan kondisi yang menunjukkan kondisi pemberatan preeklampsia atau preklampsia berat adalah salah satu dibawab ini Kriteria Preeklampsia berat (diagnosis preeklampsia dipenuhi dan jika didapatkan salah satu kondisi klinis dibawah ini Hipertensi : Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmllg sistolik atau 110 mmHg tolik pada 2 kali pemeriksaan berjarak 15 menit ‘menggunakan lengan yang sama, b. Dan Protein urin ; Protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstick > positif 1 Jika tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat di ikuti salah satu dibawah ini : a, Trombositopenia : Trombosit < 100,000/microliter b. Gangguan ginjal : Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan penigkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya. ¢. Gangguan Liver : Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / region kanan atas abdomen. d, Edema paru : Penderita precklampsia berat mempunyai risiko besar terjadinya edema paru. Edema paru dapat disebabkan oleh payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah kapilar, dan ‘menurunnya diuresis, Edema dapat terjadi pada kehamilan normal. Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel kapilar. Edema yang patologik adalah edema yang nondependent pada muka dan tangan, atau edema generalisata. Kadang-kadang edema tidak terlihat jelas pada pemeriksaan, tetapi termanifestasi sendiri dalam bentuk kenaikan beratbadan mendadak yang disebut sebagai occult oedema atau edema tersamar. Kenaikan berat badan yang mendadak sebanyak 1 kg atau lebih dalam seminggu (atau 3 kg dalam sebulan) adalah indikasi preeklampsia. €. Gejala neurologi stroke, nyeri kepala, gangguan visus. f. Gangguan sirkulasi : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR), atau di dapatkan g. Uteroplasenta ; adanya Absent or Reversed end Diastolic Velocity (ARDV) Precklampsia-eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin yang disebabkan oleh menurunnya perfusi uteroplasenta, hipovolemia, vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta, Beberapa penelitian terbara menunjukkan rendahnya hubungan antara kuantitas protein urinterhadap luaran preeklampsia, sehingga kondisi protein urin masif ( lebih dari 5 g) telah dicteminasi dari kriteria pemberatan preeklampsia (preeklampsia erat). Krriteria_terbaru_ tidak lagi mengkategorikan lagi preeklampsia ringan, dikarenakan setiap precklampsia merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu singkat (PNPK, 2016). 2.2.2 Etiologi Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori dikemukakan para abli yang mencoba menerangkan penyebabnya, namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan Menurut Sarwono 2010, beberapa teori yang dikemukakan adalah: 1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Teori adaptasi kardiovaskulargenetik ‘Teori defisiensi gizi away Teori inflamasi2.2.3 Patofisiologi Patofisiologi Preeklampsia Kegagalan migrasi trofoblas interstitial sel dan endothelial trofoblast ke dalam arterioll miometrium + ¥ + Penyakit Maternal: Faktor Imunologis, kebutuhan Faktor tofoblast Hipertens! darah, nutris, dan oksigen berlebihan:haril Kardiovaskular Penyakit ‘tidak terpenuhi setelah 20, ‘ganda,mola hidatidosa, Ginjal sminggu . Vasokonstriksi, Pritchard, ‘tekshapablfefasrencd chen Kreatinin meningkat t + 4 ipertensi_ |] [ Permeatiitas Kapler Meningtat | [perokaan Endotel Iskemia organ vital Edema dan Timbunan trombosit nelvosisPerdarahan Periekatan fibrin Menimbulkan gangguan fangs, ‘Khusus darahnya: = _— + Hemokonsentrast + Hipovotumia Tromboksan A2 meningkat + Hemofsis darah/ ertrost Preekiampsia/ klampsia t 1 Kematian maternal Sembuh bak ANC Terminasi hari pending Dekompensesiokordis, Acute teratur Persalinan -eklampsia, Fetal distress, vascular accident, Kegagalan beret Solusoplasenta, Kritria congan vital, Perdarahan, Fede, Bioisikprof fetal TUGR asia turuk Pengobatan Berhasi: Pengawason hamil ketat dan teratur,Persalinen non- ‘raumatis, Ibu daa janin sehat optimal, Pengawasan post partum Prawirohardjo,20101. Teori kelainan vaskularis si plasenta Plasenta merupakan organ utama yang beperan dalam pathogenesis preeklampsia. Preeklampsia dapat terjadi hanya dengan adanya plasenta tanpa melibatkan fetus, hal ini dibuktikan pada kasus kehamilan mola tanpa janin, dimana resiko kejadian preeklamsia mengalami peningkatan. Pada implantasi plasenta normal, sel sitotrofoblas embrio menginvasi dinding rahim maternal, Setelah invasi, sitotrofoblas meneapai lapisan otot polos dan endotel arteri desidua maternal. Interaksi ini menyebabkan terjadinya perubahan pada pembuluh darah maternal (remodeling spiral arteries) yang menyebabkan kapasitas pembuluh darah meningkat dan resistensi pembuluh darah menurun, hal ini berfungsi untuk meningkatkan akses oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan janin dan plasenta, Dalam proses invasi vascular ini, sitotrofoblas berdiferensiasi dari fenotip epitel menjadi fenotip endotel, proses ini disebut dengan pseudovaskulogenesis, atau mimikri vaskuler. Pada preeklampsia, sitotrofoblas gagal berdiferiansi menjadi fenotip endotel invasif, invasi arteri spiralis sangat dangkal, dan pembuluh darahnya berukuran kecil dengan resistensi tinggi (Camille E. Powe, 2011), Hal ini meningkatkan kemungkinan terhambatnya aliran darah dan resiko cedera akibat iskemia/reperfusi, yang merupakan stimuli kuat terjadinya stress oksidatif (Dionne Tanneta dan fan Sargent, 2013) 2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel a. Iskemia plasenta ; Seperti yang dijelaskan sebelumnya, plasenta merupakan organ utama yang berperan dalam patofisiologi preeklamsia, Invasi trofoblast yang tidak adekuat yang menyebabkan remodeling arteri spiralis yang tidak sempuma sehingga terjadi iskemia plasenta. Plasenta dengan perfusi buruk dan hipoksik mensintesis dan melepaskan faktor vasoaktif seperti solublefins-like tyrosine kinase (sFlt-1), sitokin, dan angiotensin If (ANG II) autoantibodi reseptor tipe 1 (AT|-AA) dalam jumlah besar. Vasoaktif yang beredar dalam jumlah besar dapat mengganggu keseimbangan faktor relaksasi dan kontraksi lapisan sel tunggal endotel yang terdapat pada lapisan luminal pembuluh darah yang berfungsi menjaga hemostasis vaskuler. Saat keseimbanganterganggu, terjadi vasokontriksi dan inflamasi vaskuler (Jeffrey S. Gilbert, 2007). sFlt-1 juga ditemukan menginduksi_terjadinya peningkatan tekanan darah dan proteinuria pada hewan coba yang digunakan untuk penelitian mengenai preeklamsia (Camille E. Powe, 2011), b. Radikal bebas dan gangguan keseimbangan antioksidan : Radikal bebas merupakan senyawa kimia dengan elektron yang tidak berpasangan pada orbit terluamnya, elektron yang tidak berpasangan ini membuat senyawa tersebut bersifat paramagnetik dan reaktif, Pada kehamilan normal, peningkatan jumlah antioksidan dalam sistem sirkulasi ditemukan seiring dengan peningkatan usia kehamilan, Namun pada kehamilan dengan preeklamsia terjadi gangguan titik keseimbangan antioksidan (Leif Matthiessen et al., 2005). Gangguan keseimbangan prooksidan- antioksidan plasenta meningkatkan jumlah produk radikal bebas lipid peroksidase dalam sistem sirkulasi. Kontak pembuluh darah dengan produk peroksidase yang bersirkulasi menyebabkan disfungsi endotel vaskuler dengan menginduksi kerusakan membrane endotel (M. Agnihitori et al., 2013). ¢. Disfungsi endotel : Invasi trofoblast yang tidak sempurna menyebabkan gangguan remodeling arteri spiralis sehingga terjadi iskemia/reperfusi plasenta dan proses inflamasi. Dalam sel trofoblas terjadi stress oksidatif karena pembentukan radikal bebas yang tidak seimbang yang terbentuk dari berbagai sumber seperti XO, eNOS tidak berpasangan, NADPH oksidase, dan mitokondria. Selanjutnya gabungan dari berbagai proses ini_menyebabkan pembentukan peroksinitrit, lipid peroksidase, modifikasi protein, aktivasi. MMP, dan kerusakan DNA yang berkontribusi dalam terjadinya disfungsi endotel (L.C. Sanchez ‘Aranguren et al., 2014). 3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Toleransi imun maternofetal penting untuk mempertahankan kehamilan, Berbanding terbalik dengan kehamilan normal, terdapat indikasi bahwa pada Kehamilan dengan preeclampsia terdapat peningkatan responinflamasi dan terjadi perubahan imun Thl. Pada kehamilan normal, terdapat dominasi sel Th2, sedangkan pada khamilan dengan precklamsia terdapat dominasi sel Thi Pada kehamilan dengan preeklampsia, ditemukan bahwa trofoblas mengalami apoptosis yang lebih cepat dan dalam jumlah banyak (Leif Mathiesen, 2005). Mikropartikel trofoblas dan sinsitiotrofoblas yang mengalami apoptosis secara terlepas secara konstan dari plasenta selama kehamilan dan masuk dalam sirkulasi maternal, Selanjutnya, partikel ~ partikel yang telepas tersebut memicu respon imun ibu (Dekker dan Sibai, 1998, dalam Yvonne Jonsson, 2005), serta menyebabkan aktivasi endotel sistemik secara berlebihan yang ditemukan dalam preeklampsia (Leif Mathiesen, 2005). Teori adaptasi kardiovaskuler Selama kehamilan jantung mengalami remodeling, yaitu peningkatan dimensi ventrikel dan atrium, ketebalan dinding ventrikel kiri, dan masa jantung yang disebabkan oleh hipertropi. Gangguan dalam proses remodeling, khususnya pada bagian ventrikel kiri dapat menjadi salah satu penyebab preeklamsia, Hal ini terbukti dari hasil penelitian yang menemukan bahwa wanita yang mengalami insufisiensi plasenta yang disertai dengan disfungsi ventrikel kiri cenderung mengalami preeklamsia dini, sedangkan wanita yang hanya mengalami insufisiensi plasenta tanpa gangguan funsi jantung cenderung mengalami preeklampsia pada kehamilan lanjut atau tidak mengalami preeklamsia (Karen Melchiorre et al., 2014). . Teori genetik Ibu, ayah atau keluarga menderita tekanan darah tinggi, saudara kandung yang pernah pre cklamsia/eklamsia pada kehamilan, persalinan atau nifas meningkatkan resiko terjadinya pre eklamsia berat (Bezzera P.C, 2010). Selain itu, riwayat preeklamsia dan tekanan darah tinggi dari pihak suami juga berpengaruh besar tethadap kejadian preeklamsia, arena precklampsia terjadi karena faktor genetik ibu dan janin, yang berarti juga ‘melibatkan genetik ayah janin. pada wanita yang mengalami preeklampsiaa, kemungkinan terdapat variasi gen yang mempengaruhi keseimbangan cairan, fungsi endotel vaskuler, serta_perkembangan plasenta yang menyebabkan preeklampsia, Sejauh ini interaksi genotip maternal-fetal yang ditemukan berpengaruh terhadap preeklamsia diantaranya adalah IGFI, IL4R, IGF2R, GNB3, CSF1, dan THBS4, (FJ. Valenzuela et al., Kalsium : Kadar kalsium serum yang rendah dalam kehamilan berpengaruh terhadap peningkatan hormon paratiroid dan rennin yang kemudian meningkatkan kalsium intraseluler pada otot polos vaskuler. Peningkatan kalsium dalam oto polos tersebut_ menyebabkan vasokontriksi sehingga terjadi_peningkatan resistensi_vaskuler. Peningkatan resistensi vaskuler ini memicu peningkatan tekanan darah pada wanita dengan preeklamsia (Selina Akhtar et al., 2011). Seng : Seng diperlukan dalam fungsi enzim antioksidan yang berperan untuk melindungi dari kerusakan akibat radikal bebas. Kekuragan seng dapat menyebabkan fungsi potensial antioksidan sel melemah yang menyebabkan peningkatan tekanan darah (Selina Akhtar et al., 2011). Folat : Folat merupakan penyumbang metal penting dalam tubuh, dan oleh Karena itu merupakan faktor penting dalam sintesis protein dan DNA.peran penting metal lainnya adalah dalam konversi homosistein menjadi methionin, Intake folat yang kurang atau gangguan metabolisme folat genetik berhubungan dengan peningkatan homosistein serum. Pada preeklampsia terjadi peningkatan homosistein serum, oleh karena itu diperkirakan defisiensi folat berperan penting dalam _kejadian preeklampsia (J. M. Roberts, 2003). . Teori stimulus inflamasi Kehamilan normal memicu respon inflamasi sistemik ringan. Respon tersebut bervariasi dari satu wanita ke wanita lainnya,dapat berupa aktivasi monosit, granulosit, maupun endotel, Endotel merupakan komponen sistem inflamasi. Sel endotel memegang peranan penting dalam respon inflamasi sistemik dan medi inflamasi lokal. Karena pada precklampsiaterjadi gangguan endotel, maka hal ini juga mengakibatkan gangguan respon inflamasi. Seluruh respon inflamasi yang terjadi secara fisiologis pada kehamilan normal menjadi berlebihan pada precklampsia (Redman dan Sargen, 2009). 2.2.4 Faktor Resiko Primigravida/nulipara : Wanita nulipara memiliki risiko lebih besar (7 sampai 10 persen) jika dibandingkan dengan wanita multipara (Leveno, 2009). Kejadian preeklamsia lebih tinggi pada kehamilan pertama sebagai akibat dari reaksi imun maternal terhadap agen paternal yang dickspresikan plasenta dan reaksi ini kemungkinan menyebabkan gangguan invasi trofoblas dan disfungsi plasenta lainnya (S. Hernandez~ Diaz et al., 2009). Hiperplasentosis, misalnya: mola hidatidosa, kehamilan ganda, diabetes melitus, hidrops fetalis, bayi besar : Menurut Roberts dan Redman, 1993 (Fraser, 2009), plasentasi abnormal dan penurunan perfusi plasenta juga dapat terjadi pada kondisi yang berhubungan dengan penyakit mikrovaskular, misalnya diabetes, hipertensi, atau trombofilia, Hal ini dapat terjadi jika terdapat massa plasenta yang besar seperti pada kehamilan kembar atau penyakit trofoblastik gestasional (mola hidatidosa). Tbu yang menderita penyakit ini berisiko tinggi mengalami preeklampsia. ‘Umur yang ekstrim : Wanita hamil yang berusia di atas 35 tahun memiliki resiko yang lebih besar mengalami preeklampsia, Wanita berusia diatas 35 tahun mempunyai resiko sangat tinggi terhadap terjadinya preeklampsia Menurut Spellacy yang dikutip Cunningham (2007) insiden hipertensi karena kehamilan meningkat 3 kali lipat pada wanita diatas 40 tahun dibandingkan dengan wanita yang berusia 20 - 30 tahun. Precklampsia pada kehamilan sebelumnya : Wanita yang mengalami preeklampsia pada kehamilan sebelumnya memiliki kemungkinan yang lebih tinggi mengalami preeklampsia pada kehamilan berikutnyaSibai et al., 1986 dalam L. Myatt dan L.B. carpenter 2007). Hal disebabkan karena precklampsia dipengaruhi oleh faktor genetik. Selain itu, disfungsi endotelserta perubahan sistem sistemik yang discbabkan oleh precklampsia pada kehamilan sebelumnya menyebabkan wanita lebih rentang mengelami preeklampsia pada Kehamilan berikutnya, Caritis et al. (1998), menemukan bahwa 19% wanita yang mengalami preeklampsia akan mengalami preeklampsia kembali pada kehamilan berikutnya. . Kehamilan pertama oleh pasangan baru : Kehamilan pertama dengan pasangan baru meningkatkan resiko mengalami precklampsia, Hal ini terkait dengan respon imun ibu terhadap gen ayah janin yang dickspresikan oleh plasenta dalam kehamilan (Karen Melchiorre et al., 2014). . Sosial ekonomi rendah : Sosial ekonomi rendah meruapakan salah satu faktor resiko terjadinya preeklamsia terkait dengan teori defisiensi gizi. Masyarakat dengan sosial ekonomi rendah umunya kurang memperhatikan asupan gizi harian, Secara epidemiologi status ekonomi rendah, cenderung menjadi faktor predisposisi preeklampsia (Roberts et al., 2003) . In vitro fertilization (IVF) : Wanita yang hamil melalui metode IVF mengalami 40% peningkatan resiko mengalami preeklampsia karena menumbuhkan dan mengembangkan sel telur dan embrio di luar tubuh mengurangi kemampuannya untuk berimplantasi dan menginvasi lapisan uterus. Hal ini menyebabkan gangguan perfusi plasenta yang merupakan stimuli kuat terjadinya stress oksidatif. Selain itu, pasien IVF juga umumnya berusia lebih tua serta dengan kehamilan ganda, sehingga kemungkinan mengalami preeklampsia menjadi lebih tinggi (Louisa Petchey, 2011).Resiko precklamsia pada wanita dengan IVF lebih meningkat bila IVF menggunakan sel telur atau sperma donor. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia : Adanya faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotip ibu lebih menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan, Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia, 26% anak perempuannya akan mengalami precklampsia pula, sedangkan hanya 8% anak menantu mengalami preeklampsia (Angsar, 2008).9, Aktifitas berat : Aktifitas kerja yang padat dengan beban kerja tinggi, bekerja lebih dari 6 jam sehari, shift malam, atau bekerja lebih ari lima hari kerja berturut ~ turut dalam seminggu, serta bekerja berat dan lebih banyak berdiri meningkatkan resiko terjadinya pre eklamsia (Haelterman et al., 2007). Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil : Menurut Chesley (1985) yang dikutip oleh Cunningham (2007) preeklampsia juga terjadi pada multipara yang menderita penyakit vaskuler, termasuk hipertensiessensialyang kronis, diabetes mellitus, dengan penyakit ginjal, 2.2.5 Tanda dan Gejala 1 a, Tanda Peningkatan berat badan yang pesat dapat diakibatkan oleh oedema berat yang terjadi pada muka dan/atau tungkai. Obesitas meningkatkan resiko pre eklamsia (Roberts et al., 2013).Peningkatan berat badan tiba — tiba dalam kehamilan merukan salah satu indikator pre eklamsia, BMI lebih dari 30 beresiko lebih besar mengalami precklampsia (Preeclampsia Foundation, 2010). Tekanan darah tinggi : Pada preeklamsia terjadi hipoksia plasenta, schingga plasenta melepaskan faktor vasoaktif yang mengganggu keseimbangan sistem kerja endotel_ pembuluh darah. Gangguan keseimbangan ini mengakibatkan vasokontriksi dan respon. inflamasi yang meningkatkan tekanan darah (Jeffrey S. Gilbert, 2007). Output urine berkurang dan proteinuria : Penurunan output urine (oliguria), peningkatan kreatinin serum atau plasma (*90nmol/L), dan ekskresi protein urine >300mg/24 jam merupakan manifestasi Klinis yang menunjukkan bahwa sistem ginjal terpengaruh oleh tekanan darah tinggi (Department of Health Northem Teritory Government Australia, 2012) Perubahan reflex : Perubahan refleks serta gejala lainnya seperti nyeri kepala dan gangguan penglihatan terjadi karena pengaruh tekanan darahtinggi terhadap sistem neurologis (Department of Health Northem Teritory Government Australia, 2012). ce. Bengkak pada tungkai dan/atau wajah : Bengkak tungkai pada pasien preeklampsia disebabkan oleh akumulasi kelebihan cairan, selain itu bengkak persisten juga dapat menunjukkan kerusakan funsi ginjal yang menyebabkan protein dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebih (Shaun Cho, 2002). 2. Gejala a, Nyeri kepala berat atau ringan dan gangguan penglihatan : Nyeri kepala dan gangguan penglihatan sering terjadi pada pasien preeklampsia. Gejala -gejala tersebut merupakan gejala neorologis prodromal. Gejala neurologis tersebut mengindikasikan terbentuknya edema serebral dan vasospasme pembuluh darah retinal dan serebral (CMCQQ, 2013). b. Nyeri ulu hati : Merupakan gejala yang menunjukkan bahwa penyakit mempengaruhi hepatoseluler karena nekrosis periportal atau parenkim, peregangan kapsul hati dan/atau perdarahan (Cooray S., at al., 2011 dalam CMQQ 2013). ¢. Mual muntah : Mual muntah umumnya terjadi pada kehamilan awal sebelum usia kehamilan 16 minggu, Namun, jika mual muntah berat mulai terjadi pada pertengahan kehamilan, hal ini dapat merupakan salah satu gejala preeklamsia. 2.2.6 Skrining Pre Eklampsi Skrining preeklampsia dapat mulai diakukan sejak usia kehamilan 11 sampai 13 minggu dengan menganalisis karakteristik demografi ibu, termasuk riwayat_medis dan obstetri, MAP (Mean Arterial Pressure) dan marker biofisikal dan biokimia yang memiliki efektifitas tinggi dalam mengidentifikasi kemungkinan terjadinya preeklampsia dini (Jonathan Lai et al., 2012). Deteksi dini preeklamsia memberikan waktu bagi tenaga keschatan dan pasien melakukan perencanaan monitoring dan penatalaksanaan Klinis, serta identifikasi komplikasi secara dini (Silva Costa et al., 2011). Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan skrining preeklamsia menurut Silva Costa et al adalah sebagai berikut:1, Riwayat Maternal : Riwayat maternal termasuk ctnis, paritas, dan riwayat mengalami precklampsia atau anggota keluarga mengalami precklampsia merupakan beberapa faktor resiko terjadinya preeklampsia dalam kehamilan, Riwayat pasien terkait dengan preeklampsia dapat diskrining mulai pertemuan pertama pasien dengan bidan, Penelitian menunjukkan bahwa 25% pasien dengan resiko tinggi mengalami preeklampsia dalam kehamilannya, dibandingkan dengan 5% pada populasi umum. 2. MAP (Mean Atrerial Pressure) : Skrining ini dilakukan pada usia kehamilan minimal 18-24 minggu maksimal 32 minggu, dalam posisi terlentang. Tekanan darah mencerminkan keadaan sirkulasi maternal dan tekanan perfusi darah ke jaringan tubuh, Dalam keadaan normal MAP (pada trimester III sedikit lebih rendah dari nilai sebelum kehamilan atau awal kehamilan. Pada trimester III, tekanan darah pada posisi telentang yang lebih tinggi dibandingkan posisi miring merupakan pertanda adanya ancaman akan terjadinya penyakit hipertensi, Dalam keadaan normal, pada posisi telentang tekanan darah justru lebih tinggi dibandingkan posisi miring kekiri (Widjmarko,2009), ‘Rumus penghitungan MAP : S$+2D Keterangan: S:nilai Sistole D: MAP dinyatakan positif bila hasil perhitungannya >90mmHg. 3. ROT (Roll Over Test) perubahan posisi ibu hamil 28 — 32 minggu dari posisi miring menjadi ilai diastole ‘Adanya respon hipertensif yang terjadi pada telentang merupakan prediktor terjadinya Hipertensi Gravidarum, Placental bed pada kehamilan normal dan preeklampsia. Pada preeklampsia, perubahan fisiologi pada arteri uteroplasenta tidak melewati “deciduomyometrial junction” sehingga terdapat segmen yang menyempit antara arteri radialis dengan desidua Reproduksi (Brosen, 1977).Pasien dalam posisi terlentang hasil constant, kemudian pasien tensi miring setelah pemeriksaan Leopold +5-10°. Penghitungan : Hasil diastole terlentang-diastole miring, Jika hasil > 15-20 mmHg makan_positif beresiko, Nilai prediktif dari Roll-Over test ini hanya 33%, 4. BMI (Body Mass Index) : Body Mass Index, yang merupakan ukuran yang digunakan untuk menilai proporsionalitas perbandingan antara tinggi dan berat seseorang. Rumus untuk BMI adalah berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan kuadrat (dalam meter) BMI = BB (kg)/TB* (m) Jika hasil :30-34 Obesitas grade 1 35-39 Obesitas grade II > 40 Obesitas grade IMI 5. Hasil pemeriksaan yang didapat menunjukkan positif 2 dari BMLROT dan MAP maka dapat terjadi dua kemungkinan yaitu Resiko Tinggi Pre Eklampsia (dengan penatalaksanaan rujuk balik ke poli KIA untuk tindak lanjut sesuai KSPR) dan Resiko Tinggi Pre Eklampsia (dengan penatalaksanaan perbaiki faktor resiko monitoring melalui buku KIA, P4K.KSPR. Pemberian Acetosal 100 mg/hari s/d usia kehamilan 36 minggu, kalsium, vit.C dan vit.E, ANC setiap 2 minggu s/d 34 minggu usia kehamilan, kemudian 1 minggu sekali, Usia kehamilan 36 minggu rujuk untuk persalinan oleh tenaga Kesehatan kompetensi di UK 37 minggu di rumah sakit yang memiliki fasilitas memadai, Inpartu per vaginam dengan Infus RL life line MAK Ill misoprostol 3tab/rectal, observasi ketat 2 jam post partum, IMD jika dimungkinkan dan rawat gabung) (Panduan Praktis Penanganan Pre Eklampsia/Eklampsia Dan Perdarshan Postpartum, 2013) 6. USG a. Doppler arteri uterine : Plasentasi yang buruk serta remodeling arteri spiralis yang kurang optimal merupakan salah satu faktor penting yang diperkirakan menyebabkan terjadinya preeklamsia dan eklamsia, pertumbuhan janin terhambat, serta komplikasi terkait lainnya. Pada kehamilan dengan kondisi tersebut, sirkulasi uteroplasenta tetap pada7. keadaan resistensi tinggi, dan kondisi ini dapat diketahui dengan USG Doppler arteri uterina, Sebagian besar penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa Doppler arteri uterina efektif dilakukan pada trimester kedua, namun saat ini mulai semakin banyak penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan Doppler pada trimester pertama cukup efektif untuk memprediksi preeklampsia dan pertumbuhan janin terhambat. Volume plasenta dan 3D Power Doppler : USG tiga dimensi memberikan gambaran visual anatomi janin yang lebih jelas jika dibandingkan dengan USG konvensional 2 dimensi, Dengan semakin berkembangnya USG 3D Power Doppler serta analisis histogram 3D Power Doppler kuantitatif, pengukuran aliran darah plasenta secara kuantitatif dan kualitatif semakin mudah dilakukan. USG ini dapat memberikan gambaran Karakteristik pembuluh darah plasenta seperti densitas, percabangan, perubahan caliber, serta lipatan pembuluh darah, Biomarker : Marker biokimia preeklamsia merupakan faktor sirkulasi, dimana pengukurannya dapat digunakan sebagai prediktor kejadian preeklamsia, Beberapa marker yang diperiksa merupakan produk dari sel trofoblas atau desidua yang berdekatan dengan plasenta yang merefleksikan disfungsi plasenta yang merupakan aspek penting dalam pathogenesis preeklamsia. Beberpa biomarker yang sering diperiksa untuk skrining preeklamsia diantaranya adalah Pregnancy-associated Placental Protein A, Placental protein 13, Cystatin C, sel janin, sel bebeas RNA dan DNA janin, serta inhibin A dan aktivin A. 2.2.7 Penatalaksanaan 1 a. Perawatan Ekspektatif Pada Preeklampsia tanpa Gejala Berat Manajemen ekspektatif direkomendasikan pada kasus precklampsia tanpa gejala berat denganusia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan evaluasi maternal dan janin yang lebih ketat. Perawatan poliklinis secara ketat dapat dilakukan pada kasus precklampsia tanpa gejala berat, Evaluasi ketat yang dilakukan adalah:20 ~ Evaluasi gejala maternal dan gerakan janin setiap hari oleh pasien ~ Evaluasi tekanan darah 2 kali dalam seminggu secara poliklinis ~ Evaluasi jumlah trombosit dan fungsi liver setiap mingguLevel evidence II, Rekomendasi C ~ Evaluasi USG dan kesejahteraan janin secara berkala (dianjurkan 2 kali dalam seminggu) ~ Jika didapatkan tanda pertumbuhan janin terhambat, _evaluasi menggunakan —dopplervelocimetry terhadap —arteri_—_-umbilikal direkomendasikan Bagan 1. Mansjemen Ekspektaif Preeklampsia tanpa Gejala Berat* Preeklampsia + Usia Kebamilan > 37 mgg ate + Usia 234 mgg dengan: aan Persalinan atau ketuban pecah = FP] persia + Perburukan kondisi Ibu dan Janin ~ Pertumibutanjanin terkambat ~_Didspatkan solusio plasenta < + Usia Kehamilan <37 mg + Perawatan poliklinis ~ Evaluasi Ibu 2 kali dalam seminggu ~ Evaluasi kesejahteraan jania jania 2 kali dalam semingga + sia Kehamilan > 37 mg. Gea) + Perburukan kondist thu dan janin + Persalinan atau ketuban pecah Sumber : Bagan ini diadaptasi oleh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Diagnosis dan Tata laksana Preeklampsia 201621 Precklampsia berat Penatalaksanaan preeklampsia yang dilakukan tergantung dari berbagai faktor, termasuk berat tidaknya kondisi preeklampsi komplikasi seperti HELLP syndrome atau impending eklamsia, usia kehamilan, kondisi ibu dan janin, serta fasilitas dan sumber daya yang tersedia, Disebut impending eklampsia bila preeklamsia disertai gejala subyektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, mual muntah, nyeri epigastrum dan kenaikan progresif tekanan darah. Pengelolaan preeklamsia dan eklampsia mencakup pencegahan kejang pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat,22 Ragan 2 Manajemon Ekspektaif Procklarmpsia Beral! Preeklampsia dengan gejala berat + Evaluas di kamar bersalin dalam 24 48 jam + Komikosteroid untuk pematangan para, Magnesium sulfa profilaksis, antiperiensi + USG, evaluasi kesejabteraan janin, gejala dan pomenksaan laborutoru I ‘Kontraindikasi perawatun + HT berat, tidal terkontrol shspektati: + Gawat janin *EMampsia + Solas pases ‘Edema para “uD *pic “Jain ida vine ‘Komplikasiperawatan—trhambot skspektatif + Severe olygohydramnion Gel porsiten + Reversed end diastolic low + Siodroes HELP *KPP atau inpaesa Pertumbuhanjanin ——_*Ganggumn renal beat ‘erawatan ehspehtatif: ‘Tere fasiias prawatin mata dan ncnstal imensif Usa kebumilan: jain viel —34 ming Rawat nap +Stop magnesium sulfa dalam 24 jam + Evaluasi (bu dan janin setiep bart enw sia kehamsilan 2 34 minggu | *KPP ata inparty ba *Perburukan materal- fetal ema + Adanya salah satu gala Lorraindikas perawatan Lens, chspektatif Sumber : Bagan ini diadaptasi oleh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Diagnosis dan Tata laksana Preeklampsia 2016 Penanganan sebelum rujukan Bila ibu dengan preeklampsia berat ditemukan di fasilitas pelayanan keschatan primer, perlu dilakukan rujukan segera ke rumah sakit yang mampu menangani dan merawat pasien preeklampsia serta kemungkinan komplikasi yang terjadi pada ibu dan janin. Namun sebelum dilakukan rujukan ke rumah sakit, didshului dengan pemberian MgSO4 awal23 4, Monitoring selama di rumah sakit Pemeriksaan sangat teliti diikuti dengan observasi harian tentang tanda- tanda klinik berupa: nyeri kepala, gangguan visus, nyeri epigastrum, dan kenaikan cepat berat badan. Selain itu perlu dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran proteinuria, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan leboratorium, dan pemeriksaan USG dan NST. 5. Manajemen umum perawatan preeklampsia dengan gangguan berat a. Sikap terhadap penyakit: pengobatan medikamentosa - Penderita precklampsia dengan gangguan berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dianjurkan tirah baring miring ke kiri Perawatan yang penting pada preeklampsia dengan gangguan berat ialah pengelolaan cairan Karena penderita preeklamsia dan eklampsia mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut belum jelas, tetapi faktor yang sangat menentukan erjadinya edema paru dan oliguriaialah hipovolemia, vasospasme. Bila terjadi tanda-tanda edema paru, segera dilakukan tindakan koreksi Cairan yang diberikan dapat berupa: 5% Ringer-dextrose atau cairan garam faali jumlah tetesan < 125 cc / jam atau Infus Dextrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi dengan Infus Ringer laktat (60-125 ec / jam) 500 ce. Dipasang Foley Cateter untuk mengukur pengeluaran urine. Oliguria terjadi bila produksi urin < 30 ce / jam dalam 2-3 jam atau < 500 ce / 24 jam, Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung hingga bila mendadak kejang, dapat menghindari risiko aspirasi asam lambung yang sangat asam. Diet yang cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam, ~ Pemberian obat antikejang Obat anti kejang lini pertama yang digunakan untuk pencegahan kejang pada preeklamsia dan kejang ulangan pada eklamsia adalah MgSO4. Syarat pemberian MgSO4 adalah menurut Prawirohardjo 2010: ‘Refleks patella positif| ‘Pernafasan lebih dari 16 kali/menit24 Diuresis 100 ce dalam 4 jam terakhir ‘Harus tersedia calcium gluconas 1 gr 10% (diberikan IV pelan pada intoksikasi MgSO4) Kontraindikasi: *MgS04 tidak boleh diberikan pada pasien dengan kerusakan miokardial serta sumbatan pada jantung. *lntoksikasi MgSO4: Pada beberapa kasus, jika MgSO4 diberikan melebihi dosis aman, dapat terjadi efek toksisitas berat. Beberapa respon intoksikasi MgSO4 terkait dosis yang dapat terjadi sebagai berikut (Lu JF, 2000): 1) Mual muntah 2) Refleks patella hilang (konsentrasi MgSO4 plasma mencapai 3,5 sampai 5 mmol/L) 3) Depresipemnafasan (Konsentrasi. MgSO4 plasma mencapai 5 sampai 6,5 mmoV/L) 4) Kardiak arrest (konsentrasi MgSO4 plasma mencapai lebih dari 12,5 mmol/L) 5) Penurunan kesadaran Jika syarat pemberian MgSO4 tidak terpenuhi obat-obat lain yang dapat dipertimbangkan untuk diberikan sebagai antikejang: 1) Diazepam 2) Fenitoin 3) Nimodipine (WHO, 2011) Difenihidantoin obat antikejang untuk epilepsi telah banyak dicoba pada penderita pre eklampsia. Pemberian MgSO4 sebagai anti kejang lebih efektif dibanding dengan fenitoin. Diberikan 4 gram MgSO4 intravena (40% dalam 10 ce) selama 15 menit. Kemudian diberikan infus 6 gram dalam larutan Ringer 16 jam atau diberikan 4 gram atau 5 gram IM, Selanjutnya diberikan 4 gram IM tiap 4 jam — 6 jam, Syarat pemberian MgSO4 harus tersedia antidotum yakni Kalsium Glukonas 10% 1 g (10% dalam 10 cc) IV 3 menit, reflek patella (+) kuat, frekuensi pemapasan > 16 kali / menit.25 Pemberian Magnesium Sulfat dihentikan bila ada tanda intoksinasi. Setelah 24 jam pasea persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir, ~ Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru- paru, payah jantung kongestif atau anasarka, ~ Pemberian antihepertensi 1) Antihipertensi Lini Pertama : Nifedepin: dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit; maksimum 120 mg dalam 24 jam. 2) Antihipertensi Lini Kedua : Sodium nitroprusside: 0,25 pg TV/kg/menit, infus, ditingkatkan 0,25 jig IVikg/S menit. b. Sikap terhadap kehamilannya Berdasar Williams Obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala preeklampsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya terbagi menjadi aktif dan konservatif, 1) Perawatan aktif : berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa, Ibu : - Umur kebamilan > 37 minggu ~ Adanya tanda gejala impending eklampsia - Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu keadaan Jinik dan laboratorik memburuk ~ Diduga terjadi solusio plasenta ~ Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan Janin;- Adanya tanda-tanda fetal distress ~ Adanya tanda-tanda IUGR - NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal ~ Terjadinya oligohodramnion Laboratorium: Adanya tanda-tanda sindrom HELLP, khususnya menurunnya trombosit dengan cepat 2) Perawatan konservatif Indikasi perawatan konservatif ialah bila kehamilan preterm < 37 minggu tanpa disertai tanda-tandaimpending eklampsia dengan keadaan janin baik. Diberikan pengobatan sama dengan pengobatan26 medikamentosa pada pengelolaan secara aktif(Prawirohardjo Sarwono, 2010). ¢. Perawatan preeklamsia di RS dilakukan: 1) Perawatan Konservatif’ Perawatan konservatif pada kehamilan premature < 32 minggu terutama < 30 minggu memberikan prognosa yang buruk. Diperlukan Jama perawatan koservatif sekitar 7-15 hari. Indikasi : Pada umur kebamilan < 34 minggu (estimasi berat janin < 2000 g tanpa ada tanda-tanda impending cklampsia). Pengobatan : ~ Dikamar bersalin (selama 24 jam) - Tirah baring, penilaian kesejahteraan janin secara kontinyu ~ Infus RL yang mengandung 5% dextrose 60-125 eeijam ~ Dosis awal MgSO4 20% 4 gram IV sebagai larutan 40% selama 5 menit, Segera dilanjutkan dengann!5 ml MgSO4 40% 6 gram dalam larutan RL/ringel asetat selama 6 jam. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 40% 2 gram IV selama 5 menit (kalau tidak ada kontra indikasi pemberian MgSO4) ~ Siapkan antidotum Ca Glukonas | gram (20 ml dalam larutan 10%) IV. Jike terjadi henti nafas bantu pernapasan dengan ventilator. ~ Diberikan antihipertensi : nifedipin 5-10 mg setiap & jam dapat diberikan bersama dengan methyl dopa 250-500 mg setiap 8 jam, Nifedipin dapat diberikan ulang sublingual 5-10 mg dalam waktu 30 menit pada keadaan tekanan sitolik > 180 mmHg atau diastolik > 110 mmHg. (cukup satu kali saja) ~ Dilakukan pemeriksaan lab tertentu (fungsi hepar dan ginjal) dan produksi protein urine kuantitatif 24 jam ~ Konsultasi dengan bagian lain, baian mata, jantung atau bagian lain sesuai dengan indikasi, ~ Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal di ruang bersalin (setelah 24 jam) ~ Tirah baring27 = Obat-obat ; Roboransia (multivitamin), Aspirin dosis rendah 87,5 mg schari satu kali, Anthipertensi, penggunaan Atenolol dan f) blocker (dosis regimen) dapat dipertimbangkan pada pemberian kombinasi ~ Diet tinggi protein, rendah karbohidrat Perawatan konservatif dianggap gagal bila : ~ Ada tanda-tanda impending eklampsia ~ Kenaikan progresif tekanan darah ~ Ada sindroma HELLP ~ Ada kelainan fungsi ginjal ~ Penilaian kesejahteraan janin jelek 2) Perawatan Aktif Indikasi: Hasil kesejahteraan janin jelek Ada gejala impending eklampsia Ada sindrom HELLP Kehamilan late preterm (34 minggu estimasi berat janin > 2000 g) Apabila perawatan konservatif gagal 3) Pengobatan medisinal ~ Segera rawat inap ~ Tirah baring miring ke satu sisi ~ Infuus RL yang mengandung 5% dextrose dengan 60-125 ec/jam ~ Pemberian anti kejang : MgSO4 ~ Dosis awal : MgSO4 20% 4 gram IV sebagai larutan 40% selama 5 menit. Segera dilanjutkan dengannlS ml MgSO4 40% 6 gram dalam Jarutan RLitingel asetat selama 6 jam. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 40% 2 gram IV selama 5 menit (kalau tidak ada kontra indikasi pemberian MgSO4) = Dosis ulangan : MgSO4 1 gram/jam melalui infuse ringel asetat/ringel laktat yang diberikan sampai 24 jam post partum 4) Pengobatan Obstetrik ~Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada tiap penderita dilaksanakan pemeriksaan NST28 = Seksio sesar dikerjakan bila : NST jelek, ibu belum inpartu dengan skor pelvik jelek (skor bishop 5) 2.2.8 Komplikasi 1. Pada Ibu : Eklampsia, Solusio plasenta, Perdarahan subskapula hepar, Kelainan pembekuan darah (DIC), Sindrom HELPP (hemolisis, elevated, liver, enzymes dan fow platelet count), Ablasio retina, Gagal jantung ~ Induksi dengan drip oxytoci hingga syok dan kemati 2. Pada Janin : Terhambatnya petumbuhan dalam uterus, Prematur, Asfiksia Neonatorum, Kematian dalam uterus. 2.3 Induksi Pers 2.3.1 Pengertian Suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara operatif’ maupun medisinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga persalinan (Saifuddin,2005), Syarat-syarat induksi persalinan : Kehamilan aterm, Ukuran panggul normal, Tidak ada CPD, Janin dalam presentasi kepala, Serviks telah matang (portio lunak, mulai mendatar, dan sudah muali membuka). Bila skor bishop > 8, induksi persalinan kemungkinan berhasil (Saifuddin,2005), Tujuan tindakan induksi persalinan ialah mencapai his 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik (Saifuddin, 2010), 2.3.2 Kontra indikasi induksi 1, Malposisi dan malpresentasi Insufisiensi plasenta Disproporsi sefalopelvike Cacat rahim seperti operasi sesar, enukleasi miom Grande multipara Gemelli Distensi rahim yang berlebihan Plasenta previa (Saifuddin,2005) exa Aw AY LP29 2.3.3 Indikasi Induksi dilakukan karena : 1, Kehamilan sudah memasuki tanggal prakiraan lahir bahkan lebih dari sembilan bulan (kehamilan lewat waktu). Dimana kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu, belum juga terjadi persalinan, Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak mampu memberikan nutrisi dan pertukaran O2 dan CO> schingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim, Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan: Pertumbuban janin makin melambat oe Terjadi perubahan metabolisme janin Air ketuban berkurang dan makin kental Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia a9 Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu bisa menjadi tiga kali dibandingkan dengan kehamilan aterm. Ada komplikasi yang lebih sering menyertai seperti : letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu, dan perdarahan post partum, 2. Induksi juga dilakukan dengan alasan Kesehatan ibu, misalnya si ibu terkenainfeksi serius atau menderita diabetes. Wanita diabetik yang hamil memiliki resiko mengalami komplikasi. Tingkat komplikasi secara langsung berhubungan dengan kontrol glukosa wanita sebelum dan selama masa kehamilan dan dipengaruhi oleh komplikasi diabetik sebelumnya, meliputi : a. Aborsi spontan (berhubungan dengan kontrol glikemia yang buruk pada saat konsepsi pada minggu-minggu awal kehamilan) b. Hipertensi akibat kehamilan, mengakibatkan erjadinya preeklampsia dan eklamsia Hidramnion 4d, Infeksi, terutama infeksi vagina, infeksi traktus urinari 3. Ukuran janin terlalu kecil, bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan di duga akan berisiko/membahayakan hidup janin,30 4, Membran ketuban pecah sebelum adanya tanda-tanda awal persalinan (ketuban pecah dini). Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina masuk ke dalam kantong amnion. Temperatur ibu dan lendir vagina sering diperiksa (setiap satu sampai dua jam) untuk penemuan dini infeksi setelah ketuban ruptur 5. Mempunyai riwayat hipertensi : Gangguan hipertensi pada awal kehamilan mengacu pada berbagai keadaan, dimana terjadi peningkatan tekanan darah maternal disertai resikonyang berhubungan dengan kesehatan ibu dan janin, Precklamsia, eklamsia dan hiperetensi sementara merupakan penyakit hipertensi dalam keadaan kehamilan, sering disebut dengan pregnancy-induced hypertensio(PIH). Hipertensi kronis berkaitan dengan penyakit yang sudah ada sebelum hamil. Preeklamsia merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan dimana hipertensi terjadi setelah minggu ke 20 pada wanita yang memiliki tekanan darah normal. Preeklampsia merupakan suatu penyakit vasospastik, yang ditandai dengan hemokonsentrasi, hipertensi, dan proteinuria. Tanda dan gejalan dari preeklampsia ini timbul saat masa kehamilan dan hilang dengan cepat setelah janin dan plasenta lahir, Kira-kira 85% preeklamsia ini terjadi pada kehamilan yang pertama, Komplikasi meliputi nyeri kepala, kejang, gangguan pembuluh darah otek, gangguan _penglihatan(skotoma), perubahan kesadaran mental dan tingkat kesadaran. 2.3.4 Klasifikasi 1. Secara medis atau kimiawi a. Infus oksitosin Teknik infus oksitosin berencana : 1) Semalam sebelum drip oksitosin, hendaknya klien sudah tidur pulas 2) Pagi harinya klien diberi pencahar 3) Infus oksitosin hendaknya dilakukan pagi hari dengan observasi yang baik 4) Disiapkan cairan RL 500ce yang diisi dengan sintosinon 5 IU 5) Cairan yang sudah mengandung 5 IU sintosinon dialirkan secara intravena melaluialiran infus dengan jarum abocath no 18 G31 6) Jarum abocath dipasang pada vena bagian volar bawah 7) Tetesan dimulai dengan & tetes permenit dinaikkan 4 tetes permenit setiap 30 menit, Tetsan maksimal diperbolehkan smapai kadar oksitoson 30-40 mU. Bila sudah mencapai kadar ini kontraksi rahim tidak muncul juga, maka berapapun kadar oksitosin yang diberikan tidak akan menimbulkan kekuatan kontraksi. Sebaiknya infus oksitosin dihentikan, 8) Klien dengan infus oksitosin arus diamati secara cermat untuk kemungkinan timbulnya tetania uteri maupun tanda-tanda gawat janin, 9) Bila kontraksi rahim timbul secrara teratur dan adekuat makan kadar tetesan oksitosin dipertahankan, Sebaiknya bila terjadi kontraksi rahim yang sangan kuat, jumlah tetesan dikurangi atau sementara dihentikan. 10)Infus oksitosin ini hendaknya tetap dipertahankan sampai persalinan selesai yaitu sampai 1 jam sesudah lahimya plasenta. 11) Evaluasi kemajuan pembukaan servik dapat dilakukan dengan periksaan dalam bila his kuat dan adekuat (Saifuddin, 2005). b. Prostaglandin Pada kehamilan aterm induksi persalinan dengan prostaglandin cukup efektif, Prostaglandin dapat merangsang otot-otot polos termasuk juga otot-otot rahim, Prostaglandin yang spesifik untuk merangsang otot-otot rahim adalah PGE2 dan PGS2. Untuk induksi persatinan prostaglandin dapat diberikan secara intravena, oral, vaginal, rektal dan intra amnion, Pengaruh sampingan dari prostaglandin adalah mual, muntah, dan diare. (Saifuddin, 2005) Cairan hipertonik intra uterin Pemberian cairan hipertonik intraamnion dipakai untuk merangsang kontraksi rahim pada kehamilan dnegan janin mati, Cairan hipertonik yang dipakai berupa cairan garam hipertonik 20, urea, dil. Kadang- kadang pemakaian urea dicampur dengan prostagalndin untuk memperkuat rangsangan pada otot-otot_rahim. Cara ini dpat menimbulkan penyakit yang cukup berbahaya misalnya hipematremia, infeksi, dan gangguan pembekuan darah.2 a, 32 Injeksi larutan hipertonik intra amnial. Cara ini biasanya dilakukan pada kehamilan di atas 16 minggu dimana rahim sudah cukup besar. Secara transuterin atau amniosentesis, ke dalam kantong amnion (yang sebelumnya cairan amnionnya telah dikeluarkan dahulu) kemudian dimasukkan larutan garam hipertonik dan larutan gula_hipertonik (larutan garam 20% atau larutan glukosa 50%) sebagai iritan pada amnion dengan harapan akan terjadi his. Sebaiknya diberikan oksitosin drip yaitu 10-20 satuan oksitosin dalam 500ce dekstrosa 5% dengan tetesan 15-25 tetes per menit. Klien diobservasi _baik-baik (Saifuddin,2005) Secara manipulatif atau mekanis Amniotomi Amniotomi artifisialis dilakukan dengan memecahkan ketuban baik di bagian bawah depan (fore water) maupun di bagian belakang (hind water) dengan suatu alat khusus (drewsmith catheter). Sampai sekarang belum diketahui secara pasti bagaiman pengaruh amniotomi dengan merangsang timbulnya kontrasi rahim. Beberapa teori mengemukakan bahwa : 1) Amniotomi dapat mengurangi beban rahim sebesar 40%sehingga tenaga kontraksi rahim dapat lebih kuat untuk membuka serviks 2) Amniotomi menyebabkan berkurangnya aliran darah di dalam rahim kira-kira40 meni setelah amniotomi dikerjakan, —_sehingga berkurangnya oksigenasi ofot-otot_ rahim dan keadaan ini meningkatkan kepekaan otot-otot rahim. 3) Amniotomi dapat menyebabkan kepala dapat menekan langsung dinding serviks dimana di dalamnya terdapat banyak saraf-saraf yang dapat merangsang kontraksi rahim. Bila 6 jam setelah amniotomi dilakukan belumada tanda-tanda permulaan persalinan, maka harus diikuti dengan cara-cara lain untuk merangsang persalinan misalnya infus oksitosin, Amniotomi hendaknya dilakukan jika memenuhi syarat-syarat : 1) Serviks sudah matang atau skor pelviks di atas 533 2) Pembukaan kira-kira 4-Scm 3) Kepala sudah memasuki pintu atas panggul. Biasanya setelah 1-2 jam 4) Pemecahan ketuban diharapkan his akan timbul dan menjadi lebih kuat. Dalam amniotomi ada beberapa penyulit, seperti : Infeksi, Prolaps funikuli, Gawat janin, Tanda-tanda solusio plasenta (bila ketuban sangat benyak dan dikeluarkan secara cepat) b, Melepas selaput ketuban dan bagian bawah rahim (stripping of the membrane) Stripping of the membrane adalah melepaskan ketuban dari dinding segmen bawah rahim seara menyeluruh setinggi mungkin dengan jari fangan. Cara ini dianggap cukup efektif dalam merangsang timbulnya his, Beberapa hambatan yang _mungkin dihadapi : Serviks yang belum apt dilalui oleh jari, Bila didapatkan persangkaan plasenta letak rendah, Bila kepala belum turun dalam ronnga panggul. ¢. Pemakaian rangsangan listrik Dengan dua clektrode, yaitu yang satu diletakkan dalam serviks, sedangkan yang lain ditempelkan pada dinding perut, kemudian dialirkan listik yang akan memberi rangsangan apada serviks untuk menimbulkan kontraksi rahim. Bentuk alat ini bermacam-macam, bahkan ada yang ukurannya cukup kecil sehingga dapt dibawa dan ibu tidak perlu tinggal di rumah sakit, Pemakaina alat ini perlu dijelaskan dan disetujui oleh pasien (Saifuddin,2009) 4d. Rangsangan pada puting susu (breast stimulation) Rangsangan puting susu dapat mempengaruhi hipofisis anterior untuk mengeluarkan oksitosis schingga terjadi kontraksi rahim. Pada salah satu puting susu atau daerah areola mamae dilakukan masase ringan dengan jari si ibu. Untuk menghindari lecet bisa diberi minyak pelicin. Lamanya tiap kali melakukan masase ini dapt Y%-1 jam, kemudian istirahat beberapa jam dan kemudian dilakukan lagi, sehingga 1 hari maksimal dilakukan 3jam, Tidak dianjurkan untuk melkaukan tindfakan ini pada kedua payudara bersamaan, karena ditakutkan terjadi perangsangan34 berlebih, Menurut penelitian di Juar negeri induksi ini memberikan hasil yang baik. Cara-cara ini baik sckali untuk pematangan serviks pada kasus kehamilan lewat waktu. 3. Secara kombinasi kimiawi dan mekanis Cara ini memakai cara kombinasi antara kimiawi dan mekanis diikuti dengan pemberian oksitosin drip atau pemecahan ketuban dengan pemberian prostaglandin per oral dan sebagainya, Pada umunya cara kombinasi akan berhasil kalau induksi partus gagal sedangkan ketuban sudah pecah pembukaan serviks tidak memenuhi syarat pertolongan operatif per vaginam, satu-satunya jalan adalah mengakhiri kehamilan dengan secsio caesarea. Skor Pelvis Menurut Bishop Skor Bishop 0 1 2 3 Dilatasi serviks | <1 12 24 4 Pembukaan 34 24 12 5, maka terminasi dengan Oxytocin Drip 2.3.5 Komplikasi Menurut Rustam, 1998 komplikasi induksi persalinan adalah : 1, Tethadap ibu : Kegagalan induksi, Kelelahan ibu dan krisis emosional, Inersia uteri partus lama, Tetania uteri yang dapat menyebabkan solusio plassenta, ruptur uteri dan laserasi jalan lahir lainnya, Infeksi intra uterin 2. Terhadap janin : Trauma pada janin oleh tindakan, Prolaps tali pusat, Infeksi intrapartal pada janin, 2.3.6 Induksi Persalinan Dengan Misoprostol35 Misoprostol adalah suatu prostaglandin El sintetik, Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks prainduksi dan induksi persalinan (Cunningham,2006). Misoprostol digunakan pada : PEB/eklamsi dan servik belum matang sedangkan SC belum dapat dilakukan atau bayi terlalu prematur untuk dilahirkan, Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum inpartu dan terdapat tanda-tanda gangguan perdarahan (Saifuddin,2010). 1. Karakteristik Misoprostol Mempunyai struktur kimia Methyester prostaglandin El (methyl 11, 16- dihydroxy-16methyl-9 oxoprost-13-en-I-oate), berikatan secara sclektif dengan respetr prostanoid EP2 dan EP3, dan metabolit aktifnya adalah asam misoprostol. Ada 2 kemasan yaitu 200meg(Indonesia) dan 1—meg, dipasarkan untuk pencegahan/pengobatan tukak lambung. Absorpsi cepat dan efektif baik secara oral, vaginal maupun rektal, Pada penggunaan pervaginam, terjadi peningkatan bertahap 60-120 menit dan pada menit ke 240 masih 60% kadar puneak, ada kemungkinan akumulasi pada kadar lebih dari 400 meg setiap 8-12 jam, Penelitian lain menyatakan bahwa konsentrasi plasma maksimal dicapai 34 menit setelah pemberian sedangkan pada pervaginam dicapai 80 menit, yang berbeda adalah pemberian pervaginam terjadi perpanjangan konsentrasi dalam serum schinga peningkatan tous bertahan lebih lama. Sangat murah/ dibandingkan dengan prostin E2, mudah disimpan dan dipindahkan tanpa (pendingin) schingga cepat saji, merupakan obat untuk pematangan serviks dan perangsang miometrium yang efektif. 2. Keamanan Dibandingkan dengan kontrol, misoprostol menimbulkan takhisistole dan hiperstimulasi dua Kali lebih banyak, meskipun hal ini juga tergantung dosis dan cara pemberian. Pemberian peroral dan dosis 25 meg mengurangi hiperstimulasi. Tidak ada perbedaan jumlah bayi yang dirawat di NICU dan yang mempunyai Apgar skor yang rendah, dibandingkan dengan kelompok kontrol.36 Meningkatkan skor pelvik secara bermakna pada pemberian oral ataupun pervaginam, Terdapat peningkatan yang bermakna jumlah pasien yang melahirkan pervaginam dalam 12 jam dan jumlah pasien yang melahirkan dalam 24 jam. Penggunaan misoprostol juga telah memperpendek waktu antara pasang pertama samy elahirkan dalam 5 jam dan interval mulai induksi sampai melahirkan. Induksi misoprostol dengan aman dapat menurunkan angka bedah sesar dibanding induki denga obat lain. Angka persalinan dengan bedah sesar seeara bermakna lebih rendah pada pemberian peroral 3. Oral atau vaginal Pemberian misoprostol secara oral temyata secara efektif dapat mematangkan serviks dan menginduksi persalinan pada ketuban pecah prematur. Bila dibandingkan pemberian pervaginam, maka jumlah pasien yang melahirkan dalam waktu 12 dan 24 jam , lama pasang sampai persalinan, adanya takhisistole dan hiperstimulasi, rendahnya Apgar skor dan perawatan di NICU, tidak berbeda secara bermakna, Pemberian pervaginam leih efektif dibanding pembeian oral dan vaginam tetapi hiperstimulasi dan takhisistole dilaporkan lebih banyak pada pemberian pervaginam, Meskipun angka penyulit dengan dosis 25 meg lebih rendah dan efektivitasnya sama dengan penyulit yang lebih rendah tetapi secara teknis sulit mendapatkan dosis 25 meg. Dosis 0 meg tiap 8 jam mungkin dapat digunakan sebagai jalan tengah sambil menunggu masuknya misoprostol dosis 100 meg. 4. Prosedur penggunaan misoprostol untuk induksi persalinan : a, Buat prosedur tetap penggunaan misoprostol, termasuk prosedur bila ada penyulit b. Pertindik dimengerti dan disetujui, pertindik ini juga beri informasi mengenai status off-labelnya. c. Pemeriksaan kardiotokografi; sebelumnya harus normal.37 d. Harus dengan syarat, indikasi dan kontraindikasi yang jelas; dan bukan untuk akselerasi. Periksa sendiri hasil rekaman kardiotokografi dan skor pelvis. e. Dosis 25-50 meg tiap 6 sampai 8 jam pervaginam maksimal 4 x pemberian, Pemberian oral lebih dianjurkan dalam dosis yang sama. f. Jangan melakukan manipulasi lain misalnya pemberian uterotonika tain ataupun ekspresi Kristeller. 24 KONSEP DASAR MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS DENGAN PRE EKLAMPSIA BERAT 2.4.1 PENGKAJIAN ‘Tanggal/jam pengkajian : ‘Tempat : Tanggal/jam : No register : 1. Data Subjektif a. Biodata Umur : Wanita hamil yang berusia di bawah 20 tahun atau di atas 35 tahun memiliki resiko yang lebih besar mengalami_preeklampsia (Prawirohardjo, Sarwono 2010). Pekerjaan : menentukan status ekonomi dan pola aktifitas pasien Secara epidemiologi status ekonomi rendah, cenderung menjadi faktor predisposisi pre eklamsia (Roberts et al., 2003). b, Keluhan utama : Keluhan utama yang dapat terjadi pada ibu dengan preeklampsia dengan gangguan berat (PEB) adalah: bengkak pada tungkai daratau wajah, pandangan kabur, nyeri ulu hati, nyeri kepala hebat, mual muntah berlebihan(Prawirohardjo Sarwono,2010). c. Riwayat menstruasi HPHT : untuk menentukan usia kehamilan. Pre eklamsia umumnya terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu (Phyllis August, 2015). Kenaikan tekanan darah sebelum usia kehamilan dengan disertai tanda precklampsia disebut superimposed pre eklamsia.38 Riwayat obstetris : Resiko PE meningkat pada pasien nulipara (Stehman Breen, 2002). Pada pasien multipara resiko PE meningkat jika ada riwayat kehamilan sebelumnya dengan hipertensi dalam kehamilan atau PE/eklampsia (Harutyunyan, 2013). Riwayat hamil ini : Riwayat kehamilan ini seperti riwayat mual muntah hebat, kehamilan kembar, atau hamil dengan in vitro fertilizationkhususnya IVF dengan sperma atau sel telur donor meningkatkan resiko preeklampsia (ACOG, 2013). Riwayat KB: Riwayat penggunaan KB hormonal kombinasi meningkatkan resiko terjadinya peningkatan tekanan darah, penyakit jantung, tromboemboli vena, serta stroke (Chrisandra L. Shufelt, 2009) . Riwayat Kesehatan : Menderita tekanan darah tinggi sebelum hamil, Diabetes Mellitus, dan adanya penyakit atau gangguan pada ginjal meningkatkan resiko terjadinya pre eklampsia (Chesley dalam Cunningham, 2007), Pre eklamsia dalam kehamilan dapat memperberat penyakit yang telah ada sebelumnya karena tekanan darah yang sangat tinggi mempengaruhi fungsi organ. . Riwayat Kesehatan keluarga : Ibu, ayah atau keluarga menderita tekanan darah tinggi, saudara kandung yang pernah pre eklamsia / cklamsia pada kehamilan, persalinan atau nifas meningkatkan resiko terjadinya pre eklamsia berat (Bezzera P.C, 2010) Riwayat Psikososial, sosial dan budaya Perkawinan :Pernikahan ke dua cenderung pre eklampsia/eklampsia, resiko sering timbul pada wanita multipara dengan suami baru, hal ini disebabkan oleh maladaptasi imun tubuh (Tubbergen, 1999). Psikologi : Keadaan psikologis ditanyakan untuk mengetahui apakah kehamilan ibu diharapkan atau tidak dan apakah keluarga mendukung kehamilan ibu saat ini atau tidak (Saifudin, 2010). Jika kehamilan tidak diharapakan dan keluarga tidak mendukung maka ibu cenderung akan mengalami stress dan stress merupakan salah satu factor predisposisi dari hipertensi (Indriyani, 2013). Psikologi yang buruk akan berpengeruh pada tekanan darah ibu,39 j. Pola fungsional, Kebutuhan dasar manusia = Nutrisi :defisiensi nutrisi, terutama kalsium, folat, dan seng dapat meningkatkan resiko preeklampsia. - Bliminasi : Penurunan jumlah output urine < $00 ce/24 jam merupakan salah satu gejala klinis preeklamsia dengan gangguan erat (Prawirohardjo Sarwono, 2010). ~ Aktivitas dan istirahat : Aktifitas kerja yang padat dengan beban kerja \gai, bekerja lebih dari 6 jam sehari, shift malam, atau bekerja lebih ari a hari kerja berturut — turut dalam seminggu, serta bekerja berat dan lebih banyak berdiri_meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia (Haelterman et al., 2007). 2.Data Obyektif a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : lemah —baik Kesadaran : compos mentis — penurunan kesadaran, TD — :Tekanan darah sistolik 140 — 160 mmHg atau diastolik 90 ~ 100 mmHg (Pre eklampsia) systole >160 atau diastole >110 mmHg (Pre eklampsia Berat) (Prawirohardjo, 2010) Pernapasan : < 16 x/menit, 16~ 24 x/menit BB : kenaikan >11 ~ 13 kg. Peningkatan berat badan yang pesat dapat diakibatkan oleh oedema berat yang terjadi pada muka dan/atau tungkai, Obesitas meningkatkan resiko preeklampsia (Roberts et al., 2013) b, Pemeriksaan Fisik Inspeksi dan palpasi ~ Muka : dapat terjadi pembengkakan pada muka (Sofian, 2011). = Mata : identifikasi sklera, konjungtiva bisa merah muda/pucat dan pandangan pada kasus preeklampsia berat biasa terjadi gangguan visus. Skotomata, penglihatan kabur, atau diplopia merupakan gejala yang lazim didapatkan pada preeklampsia berat dan eklamsia,(cunningham, 2010).40 ~ Perut Leopold 1: TFU bisa sesuai UK bisa > besar atau bisa lebih kecil Bagian yang terdapat di fundus bisa kepala, bokong atau kosong, Kehamilan kembar dapat meingkatkan resiko preeklampsia Karena pada kehamilan kembar ukuran plasenta umumnya lebih besar daripada kehamilan tunggal (Bdolah, 2007). Pre eklamsia berat dapat menyebabkan IUGR karena perfusi plasenta yang tidak optimal (Roberts et al., 2013). Leopold II : bisa teraba bagian kepala, bokong atau punggung ataupun bagian kecil janin, Leopold III: bisa teraba bokong, kepala atau kosong. Bisa digoyangkan ataupun tidak bisa digoyangkan Leopold IV: bisa konvergen/ divergen ~ Ekstremitas atas dan bawah ; dapat terjadi oedema pada kaki dan jari tangan (Sofian, Amru, 2011) = Auskultasi: Normal (120 — 160x/detik), takikardi atau bradikardi Tekanan darah tinggi pada ibu dapat mempengaruhi perfusi plasenta yang juga mempengaruhi denyut jantung janin, = Perkusi _: Reflek patella bisa (+) atau (-). Umunyapada pasien i hiperrefleks. Jika refleks patella (-) pasien tidak preeklamsia terj dapat diberikan MgSO4 sebagai antikejang. Pertimbangkan pemberian antikejang lain seperti diazepam dan fenitoin (Prawirohardjo, 2010). ¢. Pemeriksaan penunjang di puskesmas ~ Proteinuria kualitatif’ +2 (Preeklampsia Ringan) ~ Proteinuria kualitatif > +3 (Precklampsia Berat) - ROT > 20 mmHg = positit - MAP > 90 mmlig = positif 4d. Pemeriksaan penunjang di rumah sakit - Pemeriksaan darah lengkap. Penurunan platelet terjadi pada pasien precklampsia yang mengalami HELLP syndrome.41 - Fungsi Hati (SGOT/SGPT). Peningkatan enzim hati meningkat pada pasien precklampsia dengan HELLP syndrome. - Fungsi ginjal (BUN/SC). Tekanan darah tinggi dalam waktu yang panjang dapat mempengaruhi fungsi ginjal. ~ Protein urine kuantitatif (esbach), Pemeriksaan protein urine kuantitatif dilakukan untuk mengetahui nilai absolute protein yang dikeluarkan dalam 24 jam. Pemeriksaan ini penting untuk menilai adanya perburukan kondisi atau evaluasi terapi yang telah diberikan. ~ Pemeriksaan ultrasonografi (USG)dan NST dilakukan untuk mengetahui kesejahteraan janin. Pemeriksaan USG yang dicurigai mengalami IUGR, janin memiliki ukuran yang lebih keeil dibanding usia kehamilannya, Sedangkan, pemeriksaan NST menunjukkan kecenderungan fetal distress. Untuk mengetahui apakah terjadi insufiensi plasenta akut atau kronis, perlu dilakukan USG dan NST bila curiga terjadinya fetal growth restriction (Prawirohardjo, 2010). 2.4.2 Analisa Setelah didapatkan data subjektif’ dan data objektif, maka dapat diidentifikasikan diagnosis, masalah, diagnosis/masalah potensial, dan kebutuhannya berdasarkan hasil analisis yang sesuai sebagai berikut: 1. Diagnosa kebidanan G... P... / UK > 20 minggu / tunggal atau gemelli / hidup atau TUFD / intrauterin/ presentasi kepala, Presentasi bokong, atau letak lintang / kesan jalan lahir normal / CPD, KU ibu dan janin baik sampai lemas dengan PEB. Atau jika bayi sudah lahir, Papan postpartum....... jam dengan PEB Masalah : Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman lien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis. Menurut Sarwono (2010) keluhan yang sering dirasakan saat pemeriksaan yang berhubungan dengan penderitapreeklampsia adalah pusing, nyeri kepala, lemas, gangguan penglihatan / visus atau nyeri epigastrium42 Masalah : yang dapat terjadi pada ibu bersalin dengan preeklampsia berat biasanya ketidaknyamanan akibat penyakitnya seperti mual. 2. Kebutuhan disesuaikan dengan masalah dan diagnosa, Hal tersebut harus didukung oleh data dasar (subjektif ataupun objektif) Tindakan atau asuban apa yang akan diberikan kepada ibu bersalin dengan preeklampsia berat sesuai dengan wewenang bidan 2.4.3 Diagnosa dan masalah potensial Mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi. Diagnosa potensial: Merupakan hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman pasien yang ditemukan dari hasil pengkajian yang menyertai diagnosa (Vamey, 2007). Komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus precklampsia antara lain: Eklampsia, Distress pada janin, IUFD, HELLP syndrome. Dengan timbulnya preeklampsia atau eklampsia, prognosis bagi ibu dan janinnya buruk, sehingga frekuensi retardasi pertumbuhan janin dan partus prematurus meningkat secara bermakna karena awitan penyakit yang relatif dini pada kehamilan serta keparahan proses itu sendiri. (Cunningham, 2010). Masalah : Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis, Menurut Sarwono (2010) keluhan yang sering dirasakan saat pemeriksaan yang berhubungan dengan penderitapreeklampsia adalah pusing, nyeri kepala, lemas, gangguan penglihatan / visus atau nyeri epigastrium 2.4.4 Identifikasi kebutuhan tindakan segera Identifikasi Tindakan Segera Kolaborasi/Rujukan: Tindakan yang dilakukan berdasarkan data baru yang diperoleh secara terus menerus dan dievaluasi supaya bidan dapat melakukan tindakan segera dengan tujuan agar dapat mengantisipasi masalah yang mungkin muncul sehubungan dengan keadaan yang dialami ibu (Varney, 2004), Identifikasi tindakan segera untuk mencegah kejang, perdarahan intrakranial, sesak nafas, mencegah gangguan fungsi organ vital, dan melahirkan bayi sehat (Prawirohardjo, 2010),4B 2.4.5 Perencanaan asuhan yang menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuahan yang menycluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi/ data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah diberikan penyuluhan, konseling, dan apakah meryjuk Klien bila ada masalah-masalah yg berkaitan dengan sosial ekonomi,kultur atau masalah psikologis. Semua keputusan yg dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar- benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yg up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan oleh klien, 1, Preeklampsia a, Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga tentang keadaan pasien RJ; Ibu dan keluarga berhak mengetahui hasil pemeriksaan, dengan mengerti tentang hasil pemeriksaan, diharapkan ibu dan keluarga dapat bersikap kooperatif b. Anjurkan untuk banyak istirahat yaitu dengan berbaring/tidur miring kiri, RY: Pada umur kehamilan di atas 20 minggu, tirah baring dengan posisi miring menghilangkan tekanan rahim pada vena cava inferior, schingga meningkatkan aliran darah balik dan menambah curah jantung. Hal ini berarti pula pula meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital Peningkatan curah jantung akan meningkatkan pula aliran darah rahim, menambah oksigenasi plasenta, dan memperbaiki kondisi janin dalam rahim (Prawirohardjo, 2010). c. Anjurkan diet makanan tinggi protein (telur, tempe, tahu, kacang- kacangan), tinggi karbohidrat (nasi, kentang, ketela), cukup vitamin2. (buah-buahan dan sayur-sayuran), rendah lemak ( gorengan, minyak), rendah garam. B:Peroxida lemak sebagai oksidant/radikal bebas yang sangat toksis ini, akan beredar di seluruh tubuh dalam aliran darah, dan akan merusak membrane sel endothel serta dengan pemakaian garam yang berlebihan dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Garam juga mengandung natrium yang sifatnya mengikat air, Jika terlalu banyak natrium dalam tubuh, semakin banyak cairan dalam tubuh yang ‘menumpuk schingga bisa menyebabkan oedem (Prawirohardjo, 2010) Melakukan rujukan ke Rumah Sakit atau ke Dokter Spesialis Obtetri Gynekology Ry: Ibu mendapatkan penangan yang tepat sehingga mencegah terjadinya precklamsia dengan gangguan berat, Karena setiap precklampsia merupakan Kondisi yang berbahaya dan dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas secara signifikan dalam waktu singkat (PNPK, 2016). Preeklampsia Berat Penanganan sebelum rujukan:; (Puskesmas) Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga R/ Menjelaskan keadaan ibu secara jelas dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti penting agar ibu dan keluarga paham tentang keadaannya sehingga dapat mengambil keputusan dengan cepat, Lakukan pemasangan infus RL atau Dextrose 5% RY Perawatan yang penting pada precklamsia dengan gangguan berat ialah pengelolaan cairan (Prawirohardjo, 2010). Infus diperlukan untuk memnuhi kebutuhan cairan ibu, serta memudahkan pemberian MgSO, secara IV. Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian MgSO4 dosis awal yaitu MgSO, 20% 4 gram secara IV bolus pelan R/ Obat anti kejang lini pertama yang digunakan untuk pencegahan kejang pada preeklamsia dan kejang ulangan pada eklamsia sebelum ibu dirujuk(Sofian, 2011).45 d. Informasikan kebutuhan segera untuk dilakukan rujukan ke fasilitas keschatan lebih tinggi (rumah sakit) untuk pemeriksaan dan perawatan ‘bu. R/ Menjelaskan tentang kebutuhan rujukan segera serta fasilitas Kesehatan yang bisa dituja membantu ibu dan suami mendapatkan gambaran kebutuhan pemeriksaan dan perawatan lanjutan yang dibutuhkan serta membantu pengambilan keputusan, €. Siapkan lembar persetujuan (informed consent) untuk dilakukan rujukan ke rumah sakit yang ditandatangani olch bidan yang memberikan penjelasan, RV lembar persetujuan yang berisi keterangan tentang diagnosa, rencana tindakan/rujukan, resiko yang mungkin terjadi yangdisertai dengan tanda tangan bidan yang member keterangan, ibu dan suami penting sebagai bukti bahwa bidan telah membrikan keterangan pada pasien dan keluarga, terutama jika terjadi masalah hokum. £ Siapkan surat rujukan yang menerangkan identitas ibu, rumah sakit serta divisi yang dituju, diagnosa, dan pemeriksaan dan perawatan yang 180 mmHg atau diastolik > 110 mmHg. (cukup satu kali saja) RV kolaborasi dilakukan dengan dokter karena penanganan hipertensi bukan merupakan wewenang bidan. Bidan dapat melakukan tindakan delegatif seperti memberi obat antihipertensi sesuai dengan resep dokter. |. Kolaborasi dengan dokter spesialis disiplin ilmu lain R/ kolaborasi dengan dokter spesialis/disiplin ilmu lain ditentukan berdasarkan hasil penilaian dokter Sp.0G tethadap kondisi pasien. Kolaborasi dengan dokter interna (divisi nefrologi, kardiologi) untuk pemeriksaan fungsi organ dalam yang dipengaruhi oleh precklamsia berat. Kolaborasi dengan dokter mata untuk pemeriksaan kemungkinan terjadinya hipertensive retinopati. Lakukan pemasangan dower kateter RY dower kateter dipasang untuk memantau keseimbangan cairan masuk dan cairan keluar pasien. Produksi output urine yang jauh di bawah jumlah input cairan menandakan gangguan fungsi ginjal dan dapat47 menyebabkan oedema paru. Urine yang ditampung sclama 24 jam digunakan untuk pemeriksaan urine esbach. f Lakukan observasi TTV darah dan tanda-tanda impending eklampsia. imal setiap 4 jam sekali terutama tekanan RV Observasi ketat dilakukan untuk deteksi dini tanda impending eklamsia atau perburukan status ibu (ACOG, 2013) g. Lakukan observasi DJJ RY Tekanan darah tinggi dapat mempengaruhi perfusi plasenta yang juga berdampak pada denyut jantung janin. h, Informasikan kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya dan gejala perburukan preeklampsia. R/ ibu dan keluarga mengetahui tanda-tanda bahaya dan gejala perburukan preeklampsi schingga dapat memanggil petugas jika terjadi tanda bahaya, i, Anjurkan ibu untuk lebih banyak beristirahat. RY Patofisiologi preeklampsia adalah insufisiensi plasenta dan uterus schingga istirahat diperlukan untuk perbaikan kondisi janin Bila Kehamilan >37 minggu atau < 37 minggu namun telah menunjukkan tanda kematangan paru atau : a, Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga RY Menjelaskan keadaan ibu secara jelas dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti penting agar ibu dan keluarga paham tentang keadaannya sehingga dapat mengambil keputusan dengan cepat , Siapkan surat persetujuan (informed consent) tindakan dan rawat inap RY surat persetujuan yang berisi identitas pasien, diagnosa, rencana tindakan, prognosi serta tanda tangan bidan/dokter yang member penjelasan, ibu, dan suami merupakan bukti tertulis bahwa tenaga Kesehatan telah memberikan penjelasan tentang tindakan serta resiko yang telah terjadi. Lembar persetujuan tertulis penting, terutama jika terjadi masalah menyangkut hukum c. Lakukan kolaborasi dengan SpOG dalam pemberian terapi yang tepat ~ Infus RL dengan 5% dextrose 60-125 ce/jam48. - MgSO4 20% 4 gr iv dilanjutkan MgSO4 40% 10 gr im (pada bokong kanan/kiri masing-masing 5 gr). Dosis ulangan : MgSO4 40% Sgr im diulangi tiap 6 jam setelah dosis awal sampai 6 jam pasca persalinan R/ berguna untuk anti kejang Nifedipin 5-10 mg setiap 8 jam dapat diberikan bersaa dengan methyl dopa 250-500 mg setiap & jam. Nifedipin dapat diberikan ulang sublingual 5-10 mg dalam waktu 30 menit pada keadaan tekanan sitolik > 180 mmilg atau diastolik > 110 mmlfg. (cukup satu kali saja) Ry berguna untuk antihipertensi Induksi persalinan (jika syarat lahir per vaginam terpenuhi)dengan oksitosin drip setelah pemberian MgSO4 kedua RY terminasi kehamilan dengan induksi dilakukan untuk mengakhiri kehamilan sesegera mungkin, untuk mengurangi resiko terjadinya perburukan keadaan ibu dan janin, 4d, Kolaborasi dengan dokter spesialis disiplin ilmu lain RV kolaborasi dengan dokter spesialis/disiplin ilmu lain ditentukan berdasarkan hasil penilaian dokter Sp.OG terhadap kondisi_pasien. Kolaborasi dengan dokter interna (divisi nefrologi, kardiologi) untuk pemeriksaan fungsi organ dalam yang dipengaruhi oleh preeklampsia berat. Kolaborasi dengan dokter mata untuk pemeriksaan kemungkinan terjadinya hipertensive retinopati e, Lakukan pemasangan dower kateter RV dower kateter dipasang untuk memantau keseimbangan cairan masuk dan cairan keluar pasien. Produksi output urine yang jauh di bawah jumlah input cairan menandakan gangguan fungsi ginjal dan dapat menyebabkan oedema paru £ Lakukan observasi TTV minimal sctiap 4 jam sckali terutama tekanan darah dan tanda-tanda impending eklampsia RY Observasi ketat dilakukan untuk deteksi dini tanda impending eklampsia atau perburukan status ibu dan janin(ACOG, 2013) g. Lakukan observasi DJJ49 Ri Tekanan darah tinggi dapat mempengaruhi perfusi plasenta yang juga berdampak pada denyut jantung janin, h, Informasikan kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya dan ‘gejala perburukan preeklampsia. R/ ibu dan keluarga mengetahui tanda-tanda bahaya dan gejala perburukan preeklampsi sehingga dapat memanggil petugas jika terjadi tanda bahaya, i, Anjurkan ibu untuk lebih banyak beristirahat, RY Patofisiologi precklampsia adalah insufisiensi plasenta dan uterus sehingga istirahat diperlukan untuk perbaikan kondisi janin. j. Siapkan alat pertolongan persalinan, resusitasi set, dan menghubungi dokter pediatrik RY pada pertolongan persalinan per vaginam pada pasien dengan pre eklamsia dapat terjadi kegawatdaruratan pada ibu dan janin setiap saat sehingga persiapan lat perlu dilakukan dengan cermat agar kegawatdaruratan dapat ditangani segera. Dokter pediatri dihubungi lebih awal untuk meginformasikan kondisi pasien agar dokter siap jika bayi labir dengan asfiksia, 2.4.6 Melaksanaan perencanaan Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh Klien, atau anggota tim kesehatan yang lain, Jika bidan tidak melakukanya sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari asuban Klien, 2.4.7 Evaluasi Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar- benar telah terpenuhi sesuai dengan sebagaimana telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang50 benar efektif dalam pelaksananya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif.‘Tanggal Pengkajian ‘Tangga MRS No Register 3.1 DATA SUBJEKTIF 7 Identitas Nama ibu Umur Suku /bangsa = Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat BAB IIL TINJAUAN KASUS : 9 Maret 2021, pukul 10.00 WIB 9 Maret 2021, pukul 10.00 WIB + 128Sxxxx iNy. E 234 tahun Jawa/Indonesia : Islam : SMA 2 IRT : Sidoarjo Alasan Kunjungan Rujukan dari RS Anwar Medika dengan GIVP3003 35/36 mg THIU, BSC 3x, PEB konservatif. Keluhan Nama suami Umur :Tn.B £38 tahun Suku /bangsa_ : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan using sejak jam 06.00 (9-3-2021) Riwayat Menstruasi HPL : 17-07-2020, TP : 23-04-2021 Islam SMA 2 Swasta 5. RiwayatObstetri Lalu an Tair Tak i en a 2 |, ER alg at ie | 2 |2 (8 Ee ie [we ia fe le | Fa 1 ft few e pa [sc [as ay |e zm | as = Tor ws] war so aa sa za} ae mT SI52 6. Riwayat Kehamilan Sekarang © 12 November 2020 ibu mengeluh telat haid, kemudian PP test sendiri hasil positif. Ibu kontrol ke PMB“D” , Tensi 140/90 mmilg, usia kehamilan 16- 17mg * Desember 2020 — Maret 2021 ibu rutin kontrol ke PMB “D” 5 kali dan ibu disarankan kontrol ke dokter Sp.0G setelah umur kehamilan 8 bulan * Selama hamil ibu mendapatkan terapi kalk, Fe, B com, B6. * 16 Desember 2020 ibu kontrol ke PMB “D”, hasil pemeriksaan TD : 110/80 Diberikan kalk Fe dan vitamin B. © 22 Januari 2021 ibu kontrol ke PMB “D” hasil pemeriksaan TD : 150/100 mmHg, diberi terapi kalk, Fe dan vitamin B com, kemudian ibu disarankan kontrol ke dokter SpOG 10 Februari 2021 ibu tidak kontrol ke PMB “D” hasil pemeriksaan TD 130/80 mmHg, diberi terapi kalk, Fe dan vitamin B com #3 Maret 2021 ibu kontrol ke PMB “D” hasil pemeriksaan TD ; 130/80 mmig, diberi terapi kalk, Fe dan vitamin B com, kemudian ibu disarankan kontrol ke dokter SpOG © 8 Maret 2021 ibu mengeluh kenceng-kenceng, dan periksa ke PMB"D” kemudian ibu dirujuk ke RS Anwar Medika, Tiba di RS Anwar Medika jam 17.30 hasil pemeriksaan TD : 187/119 mmHg, HR: 107 x/m, RR 20 x/m, T: 36,7 °C, TFU 30 cm, DJJ 144 x/m, his 1x dalam 10 menit, lamanya 10 detik, VT : tidak ada pembukaan. Ibu dapat terapi MgSO4 20% 4 gr IV, dilanjut MgSO4 40% 6 gr drip dalam RDS% 500 ml. Dapat injeksi dexamethasone 2x6 mg IM ( jam 19,30 WIB kemarin dan jam 07.30 WIB pagi tadi) serta dapat nifedipin 5 mg Sublingual jam 19,00 kemarin * Tidak pernah melakukan pemeriksaan tokso 7. Riwayat kontrasepsi Ibu menggunakan kontrasepsi pil KB sejak Januari 2020 dan berhenti bulan Mei 2021 karena ingin hamil lagi33 8. Riwayat Kesehatan Ibu Sebelum kehamilan sckarang, ibu pernah memiliki riwayat penyakit hipertensi saat hamil anak ke-2, tidak menderita DM, jantung, asma, hepatitis dan penyakit infeksi lain dan tidak memiliki alergi. 9. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu memiliki riwayat keturunan hipertensi dari ibunya Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus, jantung, asma, hepatitis dan penyakit infeksi lain. Tidak ada riwayat gemelli, 10, Riwayat Pernikahan Usia menikah pertama : 23 th Menikah Ix, Lama Pernikahan : 12 tahun 11. Data Fungsional Kesehatan - Nutrisi : tidak ada pantangan makanan, menu bervariasi, kadang makan masakan buatan sendiri atau beli lauk dan sayur siap saji. Selama hamil Ibu suka mengkonsumsi makanan ringan berpenyedap rasa dengan kadar MSG. Makan terakhir di RS Anwar Medika jam 07,00 WIB dengan menu nasi, sayur dan lauk setengah porsi, dan minum susu 200 cc ~ Eliminasi : Sebelum MRS, BAB/BAK lancer tidak ada keluban, terpasang kateter, jumlah urine pukul 11.00, 300 cc/6 jam. warna kuning keruh, BAB terakhir jam 05.00 (8-3-2021)wama kuning, konsistensi lunak. - Istirahat : selama di rawat di RS Anwar Medika ibu bed rest, tidur +/- 6-7 jam ~ Aktivitas : berbaring terlentang, miring kanan dan kiri di tempat tidur. 12, Riwayat Psikososial dan budaya Ibu dan keluarga menerima kehamilan ini, Saat ini ibu cemas dengan kondisinya dan bayi nya. Ibu takut bayi lahir belum cukup bulan. Tidak ada kebiasaan yang membahayakan kchamilan seperti num jamu, pijat perut. Suami memiliki kebiasaan merokok dirumah, 3.2. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran : composmentis, TD: 162/101 mmHg Nadi: 98 x/menit54 BB :76kg RR 20 x/menit TB: 148em T SRK SpO2: 98% BME: 34,7 (Obesitas grade 1) . Pemeriksaan Fisik Wajah : tidak pucat, Konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada eksoftalmus, bibir lembab. - Leher : Tidak ada pembengkakan pada vena jugularis, kelenjar limfe dan tiroid = Dada; Putting menonjol, bersih, tidak ada massa, kolostram belum keluar, tidak ada suara murmur, tidak ada suara ronkhi, tidak nyeri epigastrium = Abdomen ada bekas luka operasi Leopold I: TFU ¥% pusat-PX, teraba bulat, lunak tidak melenting (McD: 27 em) Leopold Il : Bagian Kanan ibu teraba datar, keras, memanjang, kiri perut ibu teraba bagian kecil janin Leopold IIT: bagian terendah janin teraba bulat keras, dapat digoyang Leopold IV : Bagian terendah janin belum masuk PAP (Konvergen) DIV : (+) 144 x/menit His: tidak ada ~ Ekstremitas : extremitas atas terpasang infus RD 5% drip MgSO4 40% 6 gr sisa 300 ml di tangan kiri, ekstremitas bawah kanan/kiri oedem derajat 1 ~ Genitalia : tidak ada pengeluaran lendir, tidak ada varises, terpasang dower kateter, Urine 300 ml/6 jam - VT 9/03/2021 jam 12.00 oleh PPDS Obsgyn: VT @ tidak ada, bagian terendah janin masih tinggi. Pemeriksaan Penunjang Lab di RS Anwar Medika(tgl 8-03-2021) Pemeriksaan ‘Hasil Hb IL8 gil Het 36,6 %WBC 9300/uL. PLT 263.000/uL- PPT 10 detik APTT 28 detik SGOT 6.4 U/L SGPT 45 Ui Rapid Covid-19 [gG/ig M NR ‘Terapi yang diberikan di RS Anwar Medika (8-3-2021) Jam 19,30 Injeksi MgSO4 20% 4gr full dose Injeksi dexamethasone 6 mg IM Nifedipin 5 mg Sublingual Jam 19.45 RD5% 500 ml drip MgSO4 40% 6 gr Jam 07.30 ( 9-3-2021) Injeksi dexamethasone 6 mg IM 3.3 ANALISIS 55 Gry Pseo: UK 33/34 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, letkep, dengan PEB +BSC 3x + obesitas grade I , Cemas 3.4, PENATALAKSANAAN Tanggall Penatalaksanaan Oleh Jam ‘970372021 | - Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan asuhan | Bidan 10.00 WIB | _kebidanan yang akan dilakukan, ibu memahami Devi ~ Berkolaborasi dengan dokter obsgin, advis : Cek lab lengkap, BGA, swab Antigen, dan review thoraks foto USG dan NST MgS04 20% Ign/jam syringe pump Injeksi dexamethasone 6 mg tiap 12 jam IM selama 2x24 jam Nifedipin 10 mg tiap 8 jam per oral bila TD > 160/110‘© Metildopa 500 mg tiap 8 jam per oral * Balans cairan CM=CK+500 ml © Minum max. 1000 ml/24 jam ‘+ Perawatan konservatif's.d UK 34 mg ( 12-3-2021) © Bila inpartu/fetal distress/impending eklampsia pro ito SC+sterilisasi © Konsul cardio * Pro swab PCR besok ( 10-3-2021) 56 10.10 WIB | Memfasilitasi ibu untuk pemeriksaan swab Antigen, hasil | Bidan negatif Devi 10.20 WIB | Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan lab Tengkap | Bidan dan BGA, darah sudah diambil Devi 10.35 WIB | Memfusilitasi dokter untuk review foto thoraks, hasil : cor | Bidan dan pulmo dalam batas normal Devi 11.00 WIB | Memfasilitasi dokter untuk pemeriksaan USG, Hasil : Bidan Kehamilan T/H Devi BPD : 7,98 ~32/33 mg HC ; 28,83 ~ 31/32 mg AC : 28,90 ~ 33 mg FL: 5,89 ~32/33 mg EFW : 1898 gr Placenta Fundus s.d corpus posterior/gr.1VAFI : 8,57 11.35 WIB | Memfasilitasi dokter untuk pemeriksaan NST, hasil : Bidan Reaktif Devi 12.00 WIB | Memfasilitasi dokter untuk EKG, sudah dilakukan Bidan Devi 12,30 WIB | Menganjurkan ibu untuk tetap menjalankan sholat meski_ | Bidan dengan kondisi bedrest total dan mengajarkan cara Devi tayamum, ibu memahami 12.45 WIB | Menjelaskan pada ibu tentang manfaat tidur miring kiri, | ‘Bidan ibu memahami Devi37 13,00 WIB | Memenuhi kebutulan nutisi, makanan dihabiskan 1 porsi | Bidan Devi 13.15 WIB | Mengajarkan ibu teknik relaksasi untuk mengurangi Bidan kecemasan, ibu bersedia mempraktekkan Devi 13.30 WIB | Memberi KIE tentang Bidan © Pentingnya membatasi minum max. 1000 ml/24— | Devi jam ‘* Perawatan konservatit s.d UK 34 mg ( 12-3-2021) * Pemakaian masker, cuci tangan dan resiko jatuh * Manfaat pemberian obat antikejang © Istirahat cukup dan tetap tenang dengan kondisi kehamilannya supaya tekanan darah tidak bertambah tinggi * Manfaat pemberian suntik kortikosteroid untuk pematangan paru-paru janinnya Ibu memahami KIE yang diberikan dan merasa sedikit tenang, 13.50 WIB | Mengganti infus dengan cairan RDS% 500 ml Kosongan, | Bidan infus menetes Jancar 7 tpm Devi 14,00 WIB | Memasang MgSO4 20% 1 gr/jam syringe pump, obat Bidan mengalir lancar Devi 14.30 WIB | Berkolaborasi dengan dokter untuk konsul dengan dokier | Bidan kardiologi, jawaban konsul Devi © Metildopa 500 mg tiap 8 jam per oral © Nifedipin 10 mg tiap 8 jam bila TD > 160/110 mmHg * Pasien kami ikutiData Penunjang, CATATAN PERKEMBANGAN 58 Lab tgl 9 Maret 2020 di RSUD Dr. Soetomo Surabaya Pemeriksaan Hasil Nilai normal Teukosit T174x107aL- 3,60-11,00 x 10°7uL Hb 12g 11-147 a. Tet 36.9% 35,246, % ‘Trombosit 347x1070L, 1S0-400x1070L_ Lymfosit 8.9% 23,1-49.9% Neutrofil 88.3% 39,8-70.5% PPT 14 detik 12,5-17 detik APIT 31,9 detik 23-33 detik GDA 104 mgidL =100 mga SGOT 16UIL 035 UL SGPT TUL 035 UL ‘Albumin Seidl 34-48 aL Serum Kreatinin 0,5 mg/dL. 0,6-13 mg/dL. BUN FmgidL 718 mga LDH 202 UL 100-190 UL Na 139 mmol/l 136-145 mmol/L K 3,5 mmol 3,5-5.0 mmol a 105 mmol/l 98-107 mmpit HibsAg NR NR pH 737 735-745 po2 93 mami, 80-100 mmltg pCOz 31 mmilg 35-45 mmitg HCO3 17,9 mimo 22,0-26 mmol BE “74 mmol “74 mmollt S$a02 97% 94-98% Urin: Warna Koning tua, keruh Kuning Epitel = Negati Leukosit = Negatif Protein 4 Negatit Eritrosit 8 Negatif59 Rapid Covid-19 Ig G NR NR id Covide19 Tg G NR NR 2. Data Rekam Medik Tanggal/ Jam Penatalaksanaan/evaluasi 10/03/2021 |S: Tidak ada keluhan 07.30WIB | O: Ku baik, TD 145/91 mmHg, N 89 x/menit, RR : 20 x/m,7: 36,6° C, SpO2 : 98%, tidak ada his, DJJ 140 x/m, terpasang infus RDS% sisa 300 ml cabang MgSO4 20% 1 grijam syringe pump, terpasang dower kateter PLT : 347x10° /uL Lym :8,9 % Neu : 88,3% Albumin :3 g/dL. A: Gw Pyos, UK 33/34 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, pres-kep, dengan PEB, BSC 3 X, obesitas grade I, hipoalbumin, dalam maturasi para P: Berkolaborasi dengan dokter obgin, advis = Diet TKTPRG ekstra putih telur = Infus RDS% 500 ml/24jam ~ MgSO4 20% I grijam syringe pump s.d jam 14.00 WIB (10-3-2021) - _Injeksi dexamethasone 6 mg tiap 12 jam IM selama 2x24 jam sd tgl 10-3-2021 jam 07,30 WIB - Nifedipin 10 mg tiap 8 jam per oral bila TD 2160/10 mmHg = Metildopa 500 mg tiap 8 jam per oral - Balance cairan CM =CK+500 mi - Pro perawatan konservatif sampai dengan usia kehamilan 34 minggu ( 12-3-2021) = Minum max, 1000 ml/24 jam - Pro swab PCR hari ini ~ Observasi keluhan,DJJ, his, dan tanda impending60 eklampsia ~ Bila inpartu/fetal distress/impending eklampsia pro cito $C + sterilisasi > Rawat bersama kardio 07.30 WIB | Memberikan injeksi dexamethasone 6 mg IM, tidak ada reaksi alergi 08.00 WIB | Meminumkan metildopa 500 mg, obat sudah di minum tidak dimuntahkan 08.15 WIB Memenuhi kebutuhan nutrisi, makanan dihabiskan 1 porsi 12.00 IB | Membuang urine 500 ml/7 jam 13.00 WIB-—_| Memenuhi kebutuban nutrisi, mmakanan dihabiskan 1 porsi 13.10 WIB ‘Mengobservasi DJJ, hasil 142 x/m 14.00 WIB Menghentikan MgSO4 20% | gr/jam, obat sudah distop CATATAN PERKEMBANGAN 1, Data penunjang Swab PCR tgl 10-3-2021 , hasil : negative 2. Data Rekam Medik Tanggal’ Jam Penatalaksanaan/evaluasi 1170372021 |S Tidak ada keluhan 07.30 WIB © : Ku baik, TD 130/90 mmlg, N 82 x/menit, RR : 20 x/m,T: 36,7 ° C, SpO2 : 98%, tidak ada his, DJJ 136 x/m, terpasang infus RD5% sisa 400 ml, terpasang dower kateter Albumin :3 g/dL A: Gi Psoos, UK 33/34 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, pres-kep, dengan PEB, BSC 3 X, obesitas grade T, hipoalbumin, pasca maturasi paru P: Berkolaborasi dengan dokter obsgin, advis : - Diet TKTPRG ekstra putih telur ~ Infus RDS% 500 ml/24jam_ ~ Nifedipin 10 mg tiap 8 jam per oral bila TD >160/110 mmHg61 = Metildopa 500 mg tiap 8 jam per oral ~ Balance cairan CM =CK500 ml - Pro perawatan konservatif sampai dengan usia kehamilan 34 minggu ( 12-3-2021) = Minum max. 1000 ml/24 jam = Observasi keluhan,DIJ, his, dan tanda impending eklampsia = Bila inpartu/fetal distress/impending eklampsia pro cito SC + sterilisasi ~ Rawat bersama kardio 08.00 WIB | Meminumkan metildopa 500 mg, obat sudah di minum tidak dimuntahkan 08.15 WIB | Memenuhi kebufuhan nutrisi, makanan dihabiskan 1 porst 12.00 WiB | Membuang urine 200 mi/7 jam 13.00 WIB | Memenuhi kebufuhan nutrisi, ,makanan diabiskan 1 porsi 13.15 WIB Mengobservasi DJJ, hasil 140 x/m CATATAN PERKEMBANGAN ‘Tanggal/ Jam Pengkajian : 12 Maret 2021 / 08.00 WIB Oleh >: Bidan Devi Tempat : VK hijau IGD It2 Obgin S : Ibu merasa cemas karena akan dilakukan operasi hari ini O: KU baik Terpasang infus threeway ditangan kiri RD 5%, terpasang dower kateter ‘D ; 140/90 mm Hg, Nadi : 87 x/menit, RR : 18 x/menit, Suhu : 36,8°C, SpO2 98%, tidak ada his, DIS 140 x/m Albumin : 3 g/dL Advis dokter © Dengan pertimbangan : - UK 34 minggu