DOKUMEN IZIN KERJA Working Permit Dokumen Nomor : 164 GkR (wpeesvuP Tunes) ISG... 120023 NAMA PEKERJAAN : - PEKERJAAN PENGANGKUTAN MATERIAL SISA PEKERJAAN PROYEK PEMBANGUNAN GI SIDOMULYO - PEKERJAAN DALAM MASA PEMELIHARAAN DI GARDU INDUK 150 kV SIDOMULYO DILAKUKAN OLEH : NABANS! J PERUSAHAAN : PT. WIJATI AJl ALAMAT : JL. LETJEND. S. PARMAN NO.52 SEMARANG CONTACT PERSON : DANNY MARDY JF NOMOR TELEPON / HP : 081391743079 INTERNAL / EKSTERNAL Para PIKS (MULTOIMbag/Asman MUPTMUP2BMSE:UNIT UPT TANJUNG KARANG PERMOHONAN IZIN KERJA Request for Clearance PERUSAHAAN PT. WWATI Au Company URAIAN PEKERJAAN : Pekerjaan Pengangkutan Material Sisa Pekerjaan Proyek Pembangunan Gi Sidomulyo dalam masa pemeliharaan Job Description [APAKAH DIPERLUKAN PADAM a Ye aS Tidek Is Shutdown Required Yes No APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING a Ya Y Tidak Ts Grounding Required Yes No PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN Required Isolating Point / Equipment ALAT KESELAMATAN KERJA YANG DIGUNAKAN _:- Safety Shoes Safely Equipment Used = Hard Hat ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH _: PT. Wijati Aj Safety Equipment Provided by LOKASI/ AREA KERJA + Gardu Induk 180 kV Sidomulyo ‘Job Location/Area PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN 1. Danny Mardy JF JABATAN 4, Project Manager “Job Director 2. Postion 2 PENGAWAS PEKERJAAN, 7. Rizki Sadifa JABATAN 1) Site Manager Tob Supervisor 2 Position 2 PENGAWAS K3 7. Rachmad H JABATAN 1. HSE Officer Gately Supenisor 2 Postion 2 Para: PIKS [- MULTGIMbag/Asman. rata: aRISIKO TERBURUK. The Worst Risk b. ic Terhadap Manusia : Terluka To Human Being ‘Terhadap Peralatan : Tidak Berfungsi To Equipment Terhadap Sistem Operasi : Tidak Ada To System Operation Terhadap Lingkungan : Tidak Ada To Environment Terhadap Keselamatan Umum Tidak Ada To Public Safety LAMPIRAN ‘Attachment a b. e Prosedur Pengoperasian Standar___: Tidak Ada ‘Standart Operating Procedure Instruksi Kerja : Tidak Ada Working instruction IBPPR Ada HIRADC Analisis Keselamatan Pekerjaan Ada Job Safety Analysis Sertifkat Kompetensi Pengawas K3__: Ada: Certificate of Competency of Safety Supervisor PELAKSANA PEKERJAAN : Executor 1. Murshid 6. 2 Bana 7. 3. Dadang 8. & Lino o 5. 10. PIKS é (MULTO/Mbag/Asman MUPTMUPZBMSB: x‘Tanggal Dimulai_: 20 Januari 2023 Jam Dimulai__: 08.00 Starting Date Starting Time Tanggal Selesai_: 19 Februari 2023, Jam Selesai__: 17.00 Expiring Date Expiring Time TAN ERI ‘Special Conditions and Informations Required Isolating Equipment PERALATAN YANG. SINGLE LINE DIAGRAM No. URUT | STATUS DIBEBASKAN. CATATAN / NOTE : Para: PIKS & ‘MULTGIMBag/ Asma MUPrMUP2BMSB: _yIOONLL NYONVOSL WIMLSIT ISVIVLSNI VaVd NVWPYa ad NVNVWVONSd VNVONSY ang Ae7 eueee1y INVA Wren HVS) WVEOVIC NIT SIONS SVENVO OXTNWOGIS AY OSL ID NVHVEWL OLIN: = IsvO7ISONIL NVONVOSL WRLLSIT ISVIVLSNI VOvd NVVPda ad NVNVIWWONSd YNVONSY NO Aeq eouese9|D NVA WPeS AVESVO) IWNINSSL | TANVd 7 Talend SVEnVS OXINNOGIS A¥ 051 19 NVHVSVLOLIN = IsvHO7TUJUL: ‘Approved by L “MUPT / MUP2B / MSB_ DIPERIKSA : Evaluated by MULY6/Mbag/Asman Terkait*) *)Paat Supervisor Terat Bandar Lampung, 19 Januari 2023 DIKETAHUI/ DIEVALUASI : Known / Evaluated by * PJ Laks K3L UP2B/ PJ Laks K3 & Kam UPT / PJ Op K3.PERLENGKAPAN KESELAMATAN ‘& DARURAT JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) [V] Sepatu keselamatan [1 kacam: Uearplug + [|] Pemadam Api (APAR all) [ ] Rambu keselamatan [ ]LOTO {lock out tag out) [ ] Radio Telekomunikesi [V] Sarung tangan kerja {] Sarung tangan karet {]Sarung tangan 20K [Voltage detector [1Grounding loka! [] Rantal pengaman (J hain tain ANALISIS KESELAMATAN KERIA ‘A INFORMASI PEKERJAAN Tangeal + 20 Januari 2023 - 19 Februari 2023 Fen _ Perea peooee ve ‘isa Pekerjaan Proyek Pembangunan Gi Sidomulyo Lokast + GI150 KV Sidomulyo Perusahaan Pelaksana + PT. WUATIAIL Pengawas Pekerjean + Rlzkt Sadife Pelaksana Pekerjaan Nama ‘Tanda Tangan 1. Murshid 2.Bana 3. Dadang 4. Uno 5, 6 7 8 8, 10. a. 22. 13, PERALATAN KESELAMATAN ALAT PELINDUNG DIR + LV] Helm [| Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest [] Tabung pernatasan [| Full Body Harness [J Lain tain:_ ANAUIS KESELAMATAN KERIA ws ma renal Rekomendasi untuk mengurang! / ‘a Lae Pr ott nay/ i Pamrenn lot fama anion mathidse pati pemt. [phon pret el ei is 1 fmt na roma tit utenpntnda [ranpemtetshpeind | timed mon fete ei ies Tehran tng [ep esr se mjmpansnctrowtns fantperiggng Resta tonanimnut’ | tnan tapping Geritenanpepe—_faranmengengashn Frevuitnee scan, grin a eo es iuamanpraraprgimit_ (can cena tude cemmrersicemespo fee mene pian ng nda JPotens: bahays | Pesti.an pokerja dolar hendi sebat ‘erties tien [re Conan aa A(t Seg on, teapot ba 2 freunpn tae pembns sent Pm ferrotantnannateteen| ua Trent tim ag [adam a nang st doer rig tt Ct pan sts ein it cab a ‘oh pa ie Mesa AP tt Sen enanrgmdvaenitsin [hone Sohne crt 1 [itehen nr eninge onde fst ihnincetatptin| Raima map Ceca frseaunan Caatnpeasinte, [eg an ce denen pode nee ai nse ds mater an [tase loner cto feng con a 5 fesetnons ln pase ae fe t/t a [Potensi Bahay -Pastitan petmit sudah ditutup setelah nga canapanyente hone avg os 6 fms reat hig = simu rua an th nmap Sea nlimcens aa Pr roupenre Ue sunaACst. f/ caseasarurea) (ron wnamnraua) | PADA su Une PLACA TL KOLOM PRET TANOATANCAN CEH WARE SU GT PEARSI. i. insrmonsrxeaga [sp | eas Pekerjaan Pengangkutan i Material Sisa Pekerjaan Proyek | Halaman 1of2 WIJATI AJI | Pembangunan GI Sidomulyo Informasi Umum Pekerjaan ini meliputi pekerjaan clearing dan pengambilan material kabel sisa pakai pekerjaan pembangunan proyek GI 150 kV Sidomulyo. Cakupan Instruksi Kerja a. Tujuan Pembersihan dan pengangkutan material kabel sisa pekerjaan b. Peralatan Kerja dan Perengkapan K3 Material ‘Volume | Check) Keterangan Peralatan Kerja 1._Hand Pallet set ‘Siap | Alat bantu moving 2. Tali set ‘Siap | Mengamankan kabel saat sudah berada diatas angkutan Perlengkapan KS 1. Working Permit | Dokumen [Siap | Dokumen ijn kerja 2._Helm set ‘Siap | Menjaga kepala dari benda jatuh 3. Sepata pes ‘Siap | Menjaga kaki agar tidak tertusuk benda Pelaksanaan Pekerjaan 1. Analisa Resiko Pekerjaan pengangkutan ini dilakukan sebagian besar diluar area bertegangan atau tidak memerlukan padam. Antisipasi Resiko . Safety Briefing sebclum melakukan pekerjaan b. Melakukan pengawasan pekerjaan ¢. Menggunakan APD lengkap 4. Pengecekan alat kerja sesuai fungsinya ¢. Melakukan pembersihan area kerja 3. Persiapan a. Safety Briefing sebelum melakcukan pekerjaan b. Mempersiapkan alat dan material kerjadip Tangga jarmuasi 2023 — INSTRUKSI KERJA | Eee | ecb 23 Pekerjaan Pengangkutan © Material Sisa Pekerjaan Proyek | Halaman 2of2 WIJATI AJL | Pembangunan GI Sidomulyo IV. Langkah Pengaman Setelah Pekesjaan 1. Menginformasikan kepada pengawas pekerjaan bahwa pekerjaan sudah selesai. 2. Merapikan alat dan material setelah pekerjaan selesai. 3. Pembersihan area kerja Nama Jabatan | Tanggal | Tanda Tangan Disusun oleh +: | Marizda Rian Syaputra | Site Engineer | 19-01-2023 | bedoe ae Diperiksa oleh: | Rachmad H. Safety Officer | 19-01-2023 (a Disetujui oleh : | Danny Mardy J Project Manager 19-01-2023 YS Tx KEMENTERIAN | Feelin RI DIREKTORAT JENDERAL BEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN “Type your text KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Fen seri al oPSeT A COMAT oimecroeTe ae TRAE SEPETY An meu Diberikan kepada : Nama RACHMAD HIDAYATULLOH Tempat, tanggallahir : Semarang, 27 Mel 1982 Berusahaan/Instnsi PT. WIJATI AIT Alamat J Letjen S. Parman No.52 Semarang, Jawa aooee Tenga TELAH MENGIKUTI Toscan nes PEMBINAAN PENGAWASAN NORMA HA DAN. KESEHATAN KERJA to BIDANG LISTRIK 1) Norms of Superson Teng. Sater and Heath (25H) diselenggarakan oleh PT. Delta Indonesia Pranenggar di Semaraiy aca! tanggal 16 1 Pome eee aan ne cece Ahli K3 Spesialis Bidang Listrik "Oe pert of Bcc ‘sesuai Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Listrik di Temps Gee Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3 Nomor 47/PPK&K3/VIIL/2015 mengenai Pembinaan Calon Ahii Keselamatan dan fastens ie) Bang us Listrik. : Ene TN ee pss lal i a a a a ro Jakarta, 03 Juli 2017 Spout te aa at A.n. Direktur Jenderal Pengawasan Ketenagakerjaan dan "{es00412 198e03 100[ No. DAFTAR MATA PELAJARAN eS os PEMBINAAN PENGAWASAN NORMA K3 BIDANG LISTRIK ‘ae este! Sot Nea (05H) Noms of Senin Tia of Sra) Mata Pelajaran sé ebijacan penbinnan don pergevasan | Th betes 7a Labor Sipanisan Pegs | Pergawaan dan Pembinaan Nonna K3 bidang Lit | me s1 sizoniser and repctn Nomaties 9 ne acres Sistem Manajemen Keselonatan dad Keschatai Kerja (SMG) Tre Management Sistem Pengawasan dan Perbinazn Norma iG bideng List Tinh Susser a Ipecion MAMIE PS OSD HOE Pelaporan don Avalsa Kecelakaan Kea bidang Litrk Repering ane ana 9 ein! geen Kesahatan her itr The Ganrequronene sera ecapscont hath ae : Persyaratan 1G perencanaan instalas,pertenghapan dan peraiaten Isirk di petbangitan strx Trg 05H agrees 60 CBSA RRICO, RUDE ONS a nig Peel De a Persyaratan 13 perencanean instal, periengkapan dan peralatan Ustrk di transmis tstrh Th O54 1aguramins G7 COED REMSCN, aM an tl Sanne naar PaAINRCT ersyaratan 1 perencaraaninsalas, pertengkapan an pevalatanUstik dl distibus tstriz Tag O54 ragure7s 7 ORD RMON AABTOE I I POMOC BION Pefsyaatan K3 perencanann installs, periengkapan dan peralatanUstrik di pevantaatan Wire The O54 agement on eect Sti eget ad ml amin n alte water arsyaratan 1 pamasangan iostaas, periengapan dan perslatanUsarik cl pembanghitanUstrk "he d5u squares on sec eujent nv fa rane ete some et Dersyaratan 1 pemasanganfstalis,perlengapan dan perelatan (tik traruri ste _ Tae dau ragurecins on oer! eqaeron and te alan tea anes | Pespratan #3 pemasargan ais, peteghanan dan peralaten il cial rk BL sel en el asistencia ttn 70 0 Persyaratan KS pemasngen lstalas, periengkanan dan peralatan stk cl pamanfeatanUstik The Os ragunenent 07 Bence ear and ta etalon ger aHCee ‘ersyaratan KS peretinaraaninstla, perlengkapan can pevalatan isk dl pembangetanlstrie The Ost requtrnans on earn melting 21 al martenane OWA Zone et | Perayarazan 2 pemetiharaan iretalai,oerengkapan dan praiatan sk i wars Uist The 03) ragverens on wee raat oer’ en el macenanes iy OR TansTsSe? Dersyaratan 12 pamelinaraan install, periengkapan can peralaten Usirk ci cistinus ltr ‘he O54 raguremens on ec! ator eutet 2 10d Martenas nr Osrouee | Persaratan 10 pareliharaan instal, pevienskapan can peralatanUsirk ci pemanvaatan ls | i The Ost requrens 9 aU eat, enon and te Manteance nee scesor Peryarater KG Ustrk ruang krumis The G5 raguranans on S80 OOS and scars Pereyaratan 1 ester penyalur pete The GH reguaens ogg ainon preerensten ersyaratan 1 pemeriksaan dan penguin instals, periengiapan dan peralatan lst pertama can | steu penta he oo regents on elect ntlouon,eqvemen and too inpeien an modification | Persjaratan 1 pameritsaan dan pengujian stale, perangkapan dan peralatan srk beriala The Get vequementon elec! ataen,egupmen die! oneal pecan Praktek Kerja Lapangan Onin joerc Presentasi/Senina? PrsenoysenierDEWAN PENGURUS DAERAH JAWA TENGAH, ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA (AKL) (THE ASSOCIATION OF INDONESIAN ELECTRICAL & MECHANICAL CONTRACTORS) ‘Sekretariat: J. Jatingaleh Il No. 304 Telp. (024)7471039, 70798952 Fax. (024) 7477875 Semarang 50261 E-aull:akli_dpd _jateng@yshoo.com sul RANG ‘Nomor : 033/S.Ket/DPD/AKLI-JATENG/V1/2020 ‘Mendasari surat dari PT. Wijati Aji Nomor : 315/SK/WA/V1/2020 tanggal 26 Juni 2020 Perihal : Permohonan Surat Keterangan Dalam Proses SKP dan Lisensi Ahli K3 Listrik, dengan ini kami Dewan Pengurus Daerah Jawa Tengah, menerangkan bahwa ‘Nama RACHMAD HIDAYATULLOH ‘Tempat/Tel Lahir ‘Semarang, 27 Mei 1982 No. Sertifikat ‘Ser.0147VAK3-LIST/VIN2017 Nama Badan Usaha :PT. WHATI AIL ‘Alamat Badan Usaha ‘1, Letjend S, Parman No. 52 Semarang Jawa Tengah ‘Menerangkan bahwa SKP dan Lisensi Abli K3 Listrik a/n tersebut di atas saat ini masih dalam roses perpanjangan, Demikian Surat Keterangan berlaku 2 bulan setelah tanggal surat keterangan ini kami buat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang, 30 Juni 2020 PD!KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI KEPUTUSAN MENTERI KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR 5/297 1 AS.02.01 / Vil/ 2020 TENTANG PENUNJUKAN AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA BIDANG LISTRIK MENTERI KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA ‘Menimbang bbahwa untuk meningkatkan pertindungan tenaga kerja dan membentu Pelaksanaan pengawasan ketenagakerjaan, khususnya dalam pelaksanaan Norma K3 i tempat kerja, maka dipandang perlu. adanya tenaga Ahi Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang memilki keahiian khusus ai bidangnya; ». bahwa berdasarkan hasil penilaian syarat administrasi dan kemampuan teknis keselamatan dan kesehatan kerja terhadap RACHMAD HIDAYATULLOH, maka sesual peraturan perundang-undangan perfu diberikan penunjukkan sebagai tenaga Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Bidang Listrik, bbahwa untuk itu ditetapkan dengan Keputusan Menter. |. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970; Peraturan Menteri Tenaga Kera .J, Nomor Per.04/MEN/1987; Peraturan Menteri Tenaga Kerja Rl. Nomor Per.02/MEN/1992 Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.1. Nomor 12 Tahun 201! Keputusan Dirjen Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan dah Keselamatan ddan Kesehatan Kerja (K3) Nomor Kep. 47/PPK&K3IVI/2015. Memperhatikan : 1. Surat Permohonan dari Pimpinan PT. WIJATI AJl tanggal 3 Juli 2020 Perihal Permohonan Perpanjangan Penunjukan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Bidang Listrik. 2. Laporan kegiatan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang bersangkutan. MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KETENAGAKERJAAN TENTANG PENUNJUKAN AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Mengingat KESATU —_: Momberikan Perpanjangan Penunjukan Ahli Kesolamatan dan Kesehatan Kerja Bidang Listrik kepada: Nama : RACHMAD HIDAYATULLOH ‘Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 27 Mei 1982 Perusahaan PT. WWJATI AJ Alamat Jl. Letien S. Parman No.2 Semarang, Jawa Tengah KEDUA + Kepada Ahli tersebut dalam Diktum KESATU diberi tugas membantu mengawasi elaksanaan norma K3 di tempat kerja, membantu pimpinan perusahean melakukan identifikasi, pemerixsaan, analisa dan meberikan persyaratan, KETIGA + Keputusan ini beriaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini ‘akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya, Ditetapkan ai Jakarta Pada tanggal 17 Juli 2020 KETENAGAKERJAAN KESEHATAN KERJA, Nandi Hari, S.H., MSi IRP 63020780Seana