Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PMKP 1 Ep 1 Pedoman PMKP RSMG 2022

    Diunggah oleh

    dica
    12 tayangan62 halaman

    Judul Asli

    PMKP 1 EP 1 PEDOMAN PMKP RSMG 2022

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan62 halaman

    PMKP 1 Ep 1 Pedoman PMKP RSMG 2022

    Diunggah oleh

    dica

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 62
    PEDOMAN PMKP RSU PKU MUHAMMADIYAH GUBUG PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH GUBUG. * MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM ai RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH GUBUG - GROBOGAN G J. Letjend. R. Soeprapto No. 12 Telp. (0292) 533102 Fax. (0292) 533427 Gubug - Grobogan 58164 Email : rsmgbg@yahoo.co.id bf Y KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH GUBUG NOMOR : 447/KEP/LV.5.AU/H/IIU/2022 TENTAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIY AH GUBUG Bismillahirrahmanirrahim DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIY AH GUBUG; Menimbang Mengingat MENETAPKAN, Pertama Kedua : a. bahwa dalam upaya keselamatan pasien dan memperlancar kegiatan pelayanan di RSU PKU Muhammadiyah Gubug perlu adanya penetapan pedoman PMKP; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di atas, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubi 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite ‘Mutu Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 tahun 2020 tentang klasifikasi dan perijinan Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2022 Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah; 7. Surat Keputusan Pimpinan Wilayah Jawa Tengah Nomor 054/KEP/I10/D/2022 tentang Pengangkatan Pejabat Sementara (PIS) Direktur RSU PKU Muhammadiyah Gubug; MEMUTUSKAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH GUBUG; Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU PKU Muhammadiyah Gubug sebagaimana diktum pertama tercantum dalam lampiran ini; : Surat ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. itetapkan di: te + 18 Rajab 1443 H QnlZZ _21 Maret 2022 M ni PKU Muhammadiyah Gubug x 3S DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN .5 Pendahuluan .. aS Latar Belakang . .7 Tujuan . —5 0) Tujuan Umum 9 ‘Tujuan Khusus .. nr | Pengertian. Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien .. Kebijakan BAB II STRUKTUR ORGANISASI 12 BAB III URAIAN JABATAN Ketua Komite Mutu Sekretaris Ketua Sub Komite Mutu Rumah Sakit.. Ketua Sub Komite Keselamatan Rumah Sakit Ketua Sub Komite Manajemen Risiko .. Penanggung jawab, pengumpul data dan validator unit kerja .. BAB IV KEGIATAN, Indikator Mutu... Manajemen Tata Kelola Mutu Pelaksanan Rencana Kegiatan Anggaran Komite Mutu Panduan Praktis Klinis (PPK) / Clinical Pathways.. Penatalaksanaan Monitoring Dan Evaluasi Penerapan /Hasil Kegiatan 7 Langkah Menuju Keselamatan 36 Penatalaksanaan Monitoring Dan Evaluasi Penerapan / Hasil Pelaksanaan 6 (Enam) Sasaran Keselamatan Pasien 38 Penatalaksanaan, Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Manajemen Risiko Klinik, Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KTC, KNC Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Insiden Keselamatan Pasien soo 40 Analisa Matriks Risiko ... ey Investigasi Formulir Pelaporan Insiden ... Risiko .. Risiko Klinis . Risiko Non Kini Manajemen Risiko Budaya Organisasi Kondisi Sistem Yang Laten (Laten System Conditional ) Faktor Waktu (Timing) ... Dampak ( Consequences) Brifing ..n a Manajemen Risiko Terintegras. Identifikasi Risiko. RCA (Route Cause Analysis ) atau Analisis Akar Masalah .. Penatalaksanaan asesmen risiko secara proaktif.. Penatalaksanaan, monitoring dan evaluasi pendidikan serta pelatihan PMKP Penatalaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan, monitoring dan dan evaluasi penilaian kinerja unit.. Penatalaksanaan, monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu .... 45 Dukungen sistem informasi. Program alokasi sumber daya Review dokumen tahunan .. Approval. Pelaporan ke direksi dan laporan tentang kegiatan komite mutu.. I, METODE Pengertian, Manfaat PDSA. Siklus PDSA terdiri dari 4 (empat) tahap. Perencanaan (plan)... Pelaksanaan (Do ) Pembelajaran ( study ) on 49 Perbaikan ( action ) ... II, PENCATATAN DAN PELAPORAN.. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu.. Indikator mutu.. Pengelolaan data untuk peningkatan kinerja Jenis indikator mutu pelayanan rumah sakit.. Jenis data yang dicatat dan dilaporkan a Oo) Unit pencatat dan pelapor kegiatan mutu Formulir yang disediakan ada 3 macam.... Petunjuk pengisian Peneatatan dan pelaporan indikator mutu dari unit. Formulir usulan profil indikator mutu dari unit BAB V MONITORING DAN EVALUASI.. Pengertian Mekanisme monitoring, BAB VI PENUTUP BABI PENDAHULUAN A. Pendahuluan Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena ‘muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. sesuai dengan yg diueapkan Hiprocrates kira-2 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non rnocere (First, do no harm), Namun harus diakui ilmu kedokteran yang dahulu sederhana, inefektif dan relatif aman. ‘Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan ‘masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung ‘menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan Kesehatan, Dengan semakin meningkatnya tuntutan ‘masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayananRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. ‘Agar upaya peningkatan mutu pelayananRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu PelayananRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayananRumah Sakit| Umum PKU Muhammadiyah Gubug, yang disusun sebagai acuan bagi pengelolaRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya ddan dilengkapi dengan indikator mutu. Dengan berkembangnya Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran maka sekarang ilmu kedokteran semakin kompleks, lebih efektif dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) ataupun kejadian sentinel pada pasien bila rumah sakit tidak memperhatikan keselamatan pasien. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalsh yang terungkap (Jacobalis $, 1989). Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara aktif perlu dilakukan tethadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada pelayanan rumah sakit ‘yang terjadi di rumah sakit sebelum kejadian insiden KTD hingga sentinel! terjadi di rumah sakit maka perlu di terapkan managemen resiko Klinis di rumah sakit. Merujuk dari VisiRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug menjadi rumah sakit yang unggul ditingkat jawa timur, misiRumah Sakit ‘Umum PKU Muhammadiyah Gubug yang berkaitan dengan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu memberikan pelayanan keschatan yang paripurna dan islami, melaksanakan pendidikan, pelatihan dan penelitian yang berkelanjutan untuk menunjang pelayanan, membangun sumber daya manusia yang professional dan berakhlak mulia, dan mengembangkan organisasi dengan menjalin kemitraan dan membentuk jejaring secara aktif. Oleh Karena itu pelayanan keschatan yang bermutu semakin dicari untuk 6 memperoleh jaminan kepastian terhadap mutu pelayanan kesehatan yang diterimanya, Semakin tinggi tingkat pemahaman masyarakat terhadap pentingnya kesehatan untuk mempertahankan kualitas hidup, maka customer akan semakin kritis dalam menerima produk jasa. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu banyak upaya yang dapat dilaksanakan.Upaya tersebut jika dilaksanakan secara terarah dan terencana, dalam ilmu administrasi kesehatan dikenal dengan nama program menjaga mutu pelayanan kesehatan (Quality Assurance Program) . Latar Belakang Rumah Sakit umum PKU Muhammadiyah Gubug merupakan salah satu rumah sakit swasta di Kabupaten Grobogan. Sebagai si yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan,Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug mengalami perkembangan yang cukup pesat dalam jangka waktu lima tahun terakhirRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug adalah salah satu institusi milik PCM yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan Kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal _tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat tethadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu pelayanan yang padat modal, padat tekhnologi, padat karya, padat profesi/ilmu, padat sistim atau prosedur, padat mutu, padat keluhan/masalah, padat error, ketidak pastian sakit sehingga berdasarkan alas an tersebut rumah sakit terdapat padat resiko yang berdampak pada risiko yang tinggi sehingga perlu keselamatan pasien di rumah sakit. Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah, Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan keschatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan 7 keschatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien sera. member kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan keschatan rumah sakit perlu dilakukan, Berdasarkan laporan IOM (Institute Off Medicine) pada Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000, terdapat kesalahan yang diakibatkan oleh faktor manusia dalam sistem pelayanan kesehatan yaitu. terdapat kasus kematian pasien akibat advest event (AE) terdapat 44,000 hingga 98,000 pertahun dengan estimasi biaya sekitar $17-$50 milyar pertahun atau 268 kasus perhari kematian akibat layanan rumah sakit akibat advice ivent atau KTD atau AE lebih tinggi dari kasus KLL (43.458), cancer (42.297) dan AIDS (16.516). Sehubungan hal tersebut _perlunya menurunkan kegiatan insiden di rumah sakit (KPC, KTC, KTD, KNC dan Sentinel) sehingga perlu program keselamatan pasien di rumah sakit. Berkenaan dengan hal tersebut, makaRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug perlu m tethadap peningkatan pelayanan dan keselamatan pasien secara bertahap ‘melalui upaya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan swab tantangan dan tuntutan masyarakat rumah sakit. Hal ini sesuai juga dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/I/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana Kesehatan yang memberikan pelayanan keschatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Merujuk juga dari UU Nomor 44 Tahun 2009 yang menyebutkan, rumah sakit wajib menerapkan standar kkeselamatan pasien (pasal 43 ayat 1) dan pelaksanaan standar tersebut harus dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisis dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan (pasal 43 ayat 2). Dalam pelaksanaanya untuk dilaksanakan 8 berdasarkan panduan pada Permenkes nomer 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Joint Commission International Standards ‘for Hospital edisi 7, regulasi perumahsakitan serta panduan prinsip-prinsip standar akreditasi edisi 5 yang dikeluarkan oleh The International Society for Quality in Health Care (ISQua) bahwa PMKP (Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari clemen elemen yang ada yaitu harus terpenuhi ‘minimal 80 %, dari total masing masing elemen penilaian yang harus di penuhi sesuai standar akreditasi, berdasarkan elemen tersebut rumah sakit aratkan dalam standar PMKP elemen elemen yang ‘maka di susunlah pedoman layanan mutu dan keselamatan pasien tahun 2022. Kegiatan untuk mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien diRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara_proaktif dan reaktif perlu dilakukan terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada pelayanan rumah sakit yang terjadi di rumah sakit baik sebelum maupun setelah kejadian insiden KTD hingga sentinel terjadi di rumah sakit maka perlu di terapkan managemen resiko Klinis dan pelaporan insiden di rumah sakit. Berdasarkan Standar Akreditasi_ Terbaru SNARS yang di dalamnya — terdapat kesclamatan pasien dan pelayanan yang berfokus merupakan prioritas yang harus di jalankan di rumah sakit, di dalam keselamatan pasien tersebut terdapat 6 (enam) sasaran keselamatan pasien. Untuk menjalankan tata kelola manajemen program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubug dalam rangka peningkatan mutu dan menurunkan insiden juga menjaga keselamatan pasien di rumah sakit diperlukan suatu unit yang melaksanakan 9 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersebut di rumah sakit disebut komite mutu rumah sakit. Dalam rangka komite mutu rumah sakit ‘melaksanakan tata kelola manjemen maka diperlukan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dalam rangka panduan pelaksanaannya. cc. Tujuan 1. Tujuan Umum Terwujudnya pelaksanaan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Tujuan Khusus a. c Sebagaiacuan pelaksanaan pedoman pelayanan komite mutu rumah sakitRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug . Sebagai acuan pelaksanaan SDI komite mutu rumah sakit dalam pelayanan peningkatan mutu dan keselamatan pasien diRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. Sebagai acuan pelaksanaan program komite mutu rumah sakit dalam pelaksanan peningkatan mutu_ dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. Sebagai acuan pelaksanaan komite mutu rumah sakit dalam rangka pelaksanan peningkatan mutu dan pencegahan, penurunan insiden keselamatan pasien diRumah Skit Umum PKU Muhammadiyah Gubug Sebagai acuan monitoring dan evaluasi sasaran peningkatan mutu dan keselamatan pasien diRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. D. Pengertian 1, Peningkatan mutu a. Menurut kamus manual Standard JCI peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses- proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. b. Menurut Jacobalis S, 1989, peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan ‘menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. Keselamatan pasien a. Keselamatan Pasien Rumah Sakit berdasarkan KK-PRS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta, implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya tisiko. b. Menurut Anshar Bonas, keselamatan pasien adalah suatu disiplin bara dalam pelayanan Kesehatan yang mengutamakan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error yang sering menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan. Kebijakan 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, 4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 5. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/SK/V1/1993 tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIU/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 8. Peraturan Menteri_ Kesehatan Republik Indonesia Nomor 251/MENKES/SK/V1V/2012 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 417/Menkes/Per/1V/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 /PER/Menkes/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 11,Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia + Nomor 129/MENKES/PER/VIU/2009 tentang Standar Pelayanan Minimal. 12.Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban —- Nomor 005.14.1/RSNU/K-1.3/A.1/1/2018 tentang, Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan PasienRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. 13.Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug Nomor : 027.14.5/RSNU/K-1.3/A.1/1/2018 Tentang Panduan Penyusunan Panduan Praktik Klinis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubug. 2 BABIL STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIY AH GUBUG BJS DIREKTUR dr. Agus Prastyo,MM.MARS. I KETUA KOMITE PMKP fr, Bima Bayu Putra SEKETARIS Ns.Asy’ariyah S.Kep yd SUB TIM KOMITE PENINGKATAN MUTU 1. Nining Pujiastuti,SStFt 2. Gede Roikhatul Baizah, S.E 3. Kusdiono, Amd.Kep SUB TIM KOMITE 2. Ani Sumiyati SStKeb 3. Raesha Arismaya, S.Farm.,Apt ‘SUB TIM KOMITE MANAJEMEN RESIKO. 1dr. Aswin Imam Ashadigi 2.Ns Slamet Yumiat, 8.Kep 3. Anna Soraya, AMA a ‘ KOORDINASI MENEJER / UNIT KERJA 1. Manajer Rawat Inap 2. Manajer Rawat Jalan 3. Manajer Penunjang Medis 4. Manajer Sarana dan Prasarana 5. Manajer Keuangan dan Program 6. PJ PMKP/ Pengumpul Data/Validtor Setiap Unit 3 URAIAN JABATAN 1, Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Mutu: 1) Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas: 2 3) 4) 5) 6) yr 8) 9 a. Ketua; b. Sekretaris; dan c. Anggota. Ketua dan sekretaris merangkap sebagai anggota. Ketua tidak boleh merangkap sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas: ‘a. tenaga medis; b. tenaga keperawat ¢. tenaga kesehatan lain; dan . tenaga non kesehatan. Jumlah personil keanggotaan Komite Mutu disesuaikan dengan kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah Sakit Keanggotan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu harus_memenuhi persyaratan : a. tidak pemah melakukan perbuatan tercela; . sehat jasmani dan jiwa; memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit; c. bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan 4. memiliki komitmen —_tethadap —peningkatan —mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan. 4 10) Kepala atau Direktur Rumah Sakit dapat memberhentikan anggota Komite Mutu sebelum habis masa kerjanya yang disertai dengan alasan pemberhentian. 11) Alasan pemberhentian meliputi : a. tidak melaksanakan tugas dengan bi b. melanggar etika; ¢. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; dan/atau 4. dipidana karena_melakukan tindak —pidana__kejahatan berdasarkan _—_putusan_pengadilan yang telah ~memperoleh kekuatan hukum tetap. 12) Pemberhentian anggota Komite Mutu diberitahukan secara tertulis oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit kepada ketua dan/atau anggota yang diberhentikan. 13) Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit, komite lainnya yang melaksanakan fungsi ‘manajemen risiko dan keselamatan pasien dapat diintegrasikan dengan Komite Mutu. 14) Integrasi dilakukan dengan membentuk subkomite. ‘A. Tugasdan Fungsi Komite Mutu Rumah Sakit Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit, 1, Dalam melaksanakan tugaspelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu. Komite Mutu memiliki fungsi: 2. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit; 3. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit; 4, Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut; 5. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja; 6. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutwindikator_ = mutu, dan. menindaklanjutihasil_capaian indikator mutu; 7, Fesilitasi penyusunan profil indikator_—mutu "dan instrumen untuk pengumpulan data; 8. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; 9. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit 10.Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite Jainnya, satuan pemeriksaan intemal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf; 11.Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit; 12.Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian; 13,Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan 14.Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu B.Dalam —melaksanakan tugas_—pelaksanaan dan evaluasi Kesclamatan_pasien, Komite Mutu memiliki fungsi: 1, Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien Rumah Sakit; 2. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien; 3. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja; 4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien; 5. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien; 6. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 7. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan 8. Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien C. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen xisike, Komite Mutu memiliki fungsi: 1. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit; 2. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit; 3. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja; 4, Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya; 5. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan —_risiko sesuai lingkup tugasnya; 6. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi; 7. Pelaksanaan penanganan tisiko tinggi; 8. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan 9. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko. 10. Selain melaksanakan fungsi, Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit. 2. Uraian Tugas dan Wewenang : A. KETUA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT 1, Nama Jabatan :Ketua Komite Muu 2. Nama Jabatan Atasan : Direktur 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: a. Sub Komite Mutu Rumah Sakit . Sub Komite Keselamatan Pasien c. Sub Komite Manajemen Risiko Sekretaris komite mutu 4. Persyaratan Jabatan: a. Pendidikan minimal $1 Kedokteran atau S1 keperawatan dan yang bekerja diRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. b.Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen c.Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya .Dapat bekerjasama dengan Tim idak periah melakukan perbuatan tercela; f. Sehat jasmani dan jiwa; e g-Memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit; h. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan i, Memiliki — komitmen —_terhadap —peningkatan — mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit Tugas Pokok : Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit. Uraian Tugas: a.Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait ppengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit; b.Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit; c.Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut; d.Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja; ¢.Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutwindikator — mutu, dan menindaklanjutihasil capaian indikator mutu; f. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data; g.Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; h.Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit; i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan intemal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf; j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit; 19 is k.Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian; 1. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan m, Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu Wewenang: a.Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program mutu; b.Meminta laporan pelaksanaan program mutu dari unit kerja terkait; c.Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug; d.Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubug terkait pelaksanaan program mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit; e.Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program- program mutu, f.Meminta masukan dari setiap unit kerja di rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gub Tanggung Jawab : a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program mutu rumah sakit b.Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu c.Bertanggung jawab untuk melaporkan —hasil _pelaksanaan program mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada direktur rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubug 4.Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit 20 e.Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit f. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Komite Mutu Rumah Sakit. B. SEKRETARIS 1. Nama Jabatan : Sekretaris 2, Nama jabatan Atasan ; Ketua Komite Mutu Nama Jabatan Bawahan Langsung : - Persyaratan Jabatan: ‘a. Pendidikan minimal $1 Kedokteran atau $1 keperawatan dan yang bekerja diRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. b. Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen . Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 4. Dapat bekerjasama dengan Tim . Tidak pemah melakukan perbuatan tercela. f. Sehat jasmani dan jiwa; g. Memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit; h, Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan . Memiliki komitmen _terhadap—peningkatan—-mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit Tugas Pokok : a. Membantu Ketua Komite mutu dalam implementasi dan mengembangkan PMKP dirumah sakit PKU Muhammadiyah Gubug b. Secara administratif dan struktural bertanggung —_jawab kepada Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris Uraian Tugas : a, Membuat agenda surat masuk dan surat keluar b. Mengecek judul dokumen yang masuk di daftar induk dokumen a ¢. Menginput dokumen dalam daftar induk dokumen d. Membantu meminta laporan kepada instalasi / unit kerja terkait untuk diinput . Menginput hasil_ pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi_/departemen / unit f. Menyiapkan undangan, tempat daftar hadir, konsumsi, dan materi jika diperlukan untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien g. Mengorganisir kebutuhan logistik/Melakukan _komunikasi internal dan ektemal kepada unit kerja dilingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon. 1h, Membantu berkoordinasi dalam kegiatan intemal dan ekstemal komite mutu rumah sakit i, Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan rumah Sakit j. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya k. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh komite muta demi tercapainya program PMKP . Wewenang : a, Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unitkerja terkait dan hasil kegiatan instalasi b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubug terkait pelaksanaan program ‘mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit c, Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug d. Melakukan komunikasi internal dan_—_eksternal_kepada unit kerja dilingkunganRumah Sakit Umum PKU 2 a. Membantu. Ketua Komite mutu dalam implementasi dan mengembangkan PMKP dirumah sakit PKU Muhammadiyah Gubug b. Secara administratif dan struktural bertanggung —_jawab kepada Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris . Uraian Tugas : a, Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit; cc. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut; 4. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja; ¢. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator = mutu, dan ‘menindaklanjuti_hasil capaian indikator mutu; f, Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen. untuk pengumpulan data; g. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; h. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indicator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite Jainnya, satuan pemeriksaan intemal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf; j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu Sakit; Rumah e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit £, Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di Komite Mutu Rumah Sakit D. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN 1. Nama Jabatan : Sub Komite Keselamatan Pasien 2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung —: - 4, Persyaratan Jabatan: a. Pendidikan minimal $1 Kedokteran atau S1 keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. b. Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen ¢. Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 4. Dapat bekerjasama dengan Tim ¢. Tidak pemah melakukan perbuatan tercela; f Sehat jasmani dan jiwa; g. Memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja_ dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit; h, Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan i, Memiliki komitmen —_terhadap —peningkatan —mutu, Keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit 5. Tugas Pokok : a, Membantu Ketua Komite mutu dalam implementasi_ dan mengembangkan PMKP dirumah sakit PKU Muhammadiyah Gubug b, Secara administratif’ dan struktural bertanggung —_jawab kepada Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya 26 6. Uraian Tugas : a. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien Rumah Sakit; b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien; cc. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja; d. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian ‘tentang, penerapan program keselamatan pasien; e. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien; f, Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan; 2. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan hh, Penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien; 7. Wewenang: a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program keselamatan pasien; b, Meminta laporan pelaksanaan program keselamatan pasien dari unit kerja terkait; ©. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug; 4d. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug terkait pelaksanaan program keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit; 7 e. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut —rekomendasi_ dari _—_setiap program-program keselamatan pasien, f. Meminta masukan dari setiap unit kerja di rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubug; Tanggung Jawab : a, Bertanggung jawab —_terhadap —pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi keselamatan pasien ¢. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil _pelaksanaan program keselamatan pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada direkturRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug 4d. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi ‘yang bethubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit ¢. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit £, Bertanggung jawab tethadap disiplin dan performa kerja staf di Komite Mutu Rumah Sakit. E, SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO 1 Nama Jabatan : Sub Komite Keselamatan Pasien Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : - Persyaratan Jabatan : a, Pendidikan minimal $1 Kedokteran atau SI keperawatan dan yang bekerja diRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. b. Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen c, Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya 4. Dapat bekerjasama dengan Tim ¢. Tidak pemah melakukan perbuatan tercela; 28 £. Sehat jasmani dan jiwa; g. Memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit; h, Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan i, Memiliki komitmen _terhadap —peningkatan —_-mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit 5. Tugas Pokok : a. Membantu Ketua Komite mutu dalam implementasi_ dan mengembangkan PMKP dirumah sakit PKU Muhammadiyah Gubug b. Secara administratif dan struktural bertanggung —_jawab kepada Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya . Uraian Tugas : a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit, b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit; ¢. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja; d, Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya; ©. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan _isiko sesuai lingkup tugasnya g. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi; h, Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan i. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko; . Wewenang : a, Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan rogram manajemen risiko; 29 b. Meminta laporan pelaksanaan program manajemen risiko dari unit kerja terkait; ¢. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan manajemen risiko rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug; 4, Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug terkait pelaksanaan program manajemen risiko dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan manajemen risiko rumah sakit; ©. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program- program manajemen risiko, £ Meminta masukan dari setiap unit kerja di rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gubug; Tanggung Jawab : a. Bertanggung jawab —tethadap-—pelaksanaan program manajemen risiko rumah sakit b, Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiafan yang berhubungan dengan inovasi keselamatan pasien . Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil_pelaksanaan program keselamatan pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada direkturRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug 4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi ‘yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit ¢, Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit f. Bertanggung jawab tethadap disiplin dan performa kerja staf di Komite Mutu Rumah Sakit. 30 F. PENANGGUNG JAWAB, PENGUMPUL DATA DAN VALIDATOR UNIT KERJA 1. Nama Jabatan : PJ, Pengumpul Data, Validator 2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung —: - 4. Persyaratan Jabatan: a. Pendidikan minimal D3-S1 yang bekerja diRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug. b. Mengerti dan bertangung jawab dalam tugasnya c. Dapat bekerjasama dengan Tim 4. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela; - Schat jasmani dan jiwa; Memiliki pengetahuan dan/atau_pengalaman bekerja dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit; g. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu; dan h. Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit 5. Tugas Pokok : bertanggung jawab kepada -Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya. 6. Uraian Tugas a. Menyusun indikator unit kerja; b. Mengumpulkan laporan indikator unit setiap awal bulan; ¢. Menganalisa hasil pencapaian indikator di unit kerja 4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ¢. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi intemal tentang pencapaian indikator mutu unit kerja f Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator ‘mutu unit kerja ke unit ter 31 g. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan intemal dan eksternal program PMKP ‘Wewenang: a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan laporan indikator mutu rumah sakit; b. Meminta laporan pelaksanaan laporan indikator mutu dari unit Kerja terkait; c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug: 4. Melakukan koordinasi dengan unit kerja di lingkunganRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug_ terkait laporan indikator mutu unit dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit ©. Melakukan penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan —_tindak Janjut rekomendasi dari unit kerja, £ Meminta masukan dari unit kerja di rumah Sakit’ PKU Muhammadiyah Gubug; . Tanggung Jawab : a. Bertanggung jawab terhadap terlaksananya laporan indikator mutu di unit kerjaRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug . Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi unit kerja ¢. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan laporan unit dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada direkturRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug 4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan laporan di unit kerjanya e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan inovasi laporan mutu rumah sakit 32 BABIV KEGIATAN A. Indikator mutu ‘Adalah suatu cara untuk menilai penampilan suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menganalisis suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variable untuk mengukur perubahan, ikator mutu terdiri atas : 1. Penyusunan a. usulan dari unit rumah sakit b. pemilihan indikator mutu, diusulkan ke direksi penetapan kebijakan tentang indikator mutu 4. pelaksanaan sesuai Kebijakan , panduan, SPO tentang indikator mutu. 2. Jenis indikator mutu a. Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit (INM-RS) b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) ©. Indikator Mutu Prioritas Unit Rumah Sakit (IMP-Unit RS) 3. Profil Indikator mutu Adalah kumpulan profil yang ada di dalam indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan, Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit yang di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi__operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, Penanggung jawab, standar dari indikator__ mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu, 4, Sosialisasi indikator mutu Adalah proses pemberitahuan isi dari indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan di unit masing-masing. Hasil _pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat. 34 10. ul Adalah proses uji coba indikator mutu pada unit terkait untu dinilai valid, reliabel, sensitiv dan spesifik pada suatu indikator mutu yang telah dibuat. Implementasi indikator mutu ‘Adalah suatu tindakan atau pelaksanaan dari sebuah indikator mutu yang sudah disusun secara matang dan terperinci. Implementasi biasanya dilakukan setelah perencanaaan sudah dianggap fix. Validasi indikator mutu Adalah sebuah data atau informasi yang sesuai dengan keadaan senyatanya. Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan dalam prosedur dan engawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan /sesuai target (minimal sesuai dengan standart rumah sakit) Pencatatan dan pelaporan indikator mutu Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan, Analisis data indikator mutu Adalah instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasisampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk ‘mengukur hasil akhir, Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/oulanan atau tri bulan Adalah koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe dengan RSMG adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk Peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak intemal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan 3s mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal a. Internal benchmarking adalah_membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu, b. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan _performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi 12, Publikasi data indikator mutu Adalah penyiaran, pemaparan macam-macam indikator mutu kepada unit- unit terkait agar dilaksanakan di lapangan. Publikasi antara lain dilaksanakan di website, media informasi, mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan, 13, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu Adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu tethadap indikator mutu sehingga dapat dijadikan koreksi untuk penyempumaan indikator mutu selanjutnya 14,Pelaporan ke direksi adalah melaporkan hasil dari kegiatan yang dilakukan oleh komite mutu kepada direksi. Pelaporan dilaksanakan setiap tiga bulan sekali, B. Manajemen Tata Kelola Mutu Adalah kombinasi proses dan struktur yang diterapkan oleh komite mutu untuk menginformasikan, mengarahkan, mengelola, dan memantau kegiatan PMKP dalam rangka pencapaian tujuan, yang terdiri atas kebijakan/panduan/pedoman/ SPO tentang mutu, berupa sosialisasi, implementasi, monitoring dan evaluasi. C, Pelaksanaan Rencana Kegiatan Anggaran Komite Mutu Rumah Sakit Adalah pelaksanaan anggaran kegiatan komite mutu pada tahun 2022 yang, telah diusulkan oleh Komite mutu dan disetujui oleh direksi untuk direalisasikan pada tahun 2022. 36 D. Panduan Praktik Klinis (PPK)/ Clinical Pathways 1. PPK (Panduan Praktik Klinik) PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, schingga bersi “ideal” dan tidak selalu dapat diterapkan di dalam praktik di t semua tingkat pelayanan, Sesuai dengan asas umum bahwa tidak ada panduan pelayanan yang dapat dilakukan untuk semua tingkat fasilitas, maka PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas setempat menjadi Panduan Praktik Klinis (PPK) Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, yakni care Pathway, care map,integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. 2. Clinical pathway Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan stander pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertenta selama di rumah sakit. E. Penatalaksanaan, Monitoring dan Evaluasi Penerapan/ Hasil Kegiatan 7 (Tujuh) Langkah Menuju KeselamatanPasien Rumah Sakit terdiri atas 1, Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Cara melaksanakan kegiatan dengan asesmen budaya keselamatan pasien 2. Pimpin dan dukung staf anda Melaksanakan kegiatan implementasi clinical risk dengan langkah a. Pemnyataan/ deklarasi tentang gerakan moral "patient safety” . Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety. ¢. Tunjuk para penggerak patient safety ditiap unit pelayanan berupa champion link safety 4. Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan debrifing (setelah melakukan pekerjaan) tim. €. Ciptakan suasana kerja yang kondusif’ 37 3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko Cara melaksanakan kegiatan dengan cara membuat assesment tool dengan langkah : a. Risk matrix gading penilaian matriks risiko Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. 1) RCA — faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan ‘mencegah terulangnya kejadian serupa. 2) Akar atau isu fundamental adalah titik awal dimana bila suatu tindakan diambil pada titik tersebut maka tindakan itu akan mengurangi peluang terjadinya insiden. 3) Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD, dengan tindakan adekuat untuk _mencegah kejadian yang sama berulang kembali. 4) Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang ‘menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD). 5) Proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang telah diakui. b. FMEA adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. 4, Kembangkan sistem pelaporan Cara melaksanakan dengan a. Laporan insiden rumah sakit (internal) : KPCS, KTC, KTD, Sentinel dan KNC. Maksimal 2x24 jam ke Komite KPRS pada kejadian insiden baik pasien atau pengunjung, keluarga maupun karyawan yang terjadi dirumah sakit dengan laporan insiden intemal secara tertulis, b. Laporan insiden eksternal rumah sakit 38 5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien Adalah cara kegiatan dengan mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien misal : a. Melibatkan —pasien dan masyarakat_ dalam ‘mengembangkan pelayanan yang lebih aman, Dengan cara informasi hak dan kewajiban pasien dan rumah sakit. b. Melibatkan pasien dalam proses perawatan dan pengobatan dirinya sendiri. ©. Bila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan, doronglah untuk saling terbuka, komunikasi dua arah antara profesional kesehatan dan pasien. 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien Adalah cara melaksanakan kegiatan dengan pembuatan akar masalah atau RCA dari kejadian insiden dengan matrix grading kuning dan merah yang telah dilaporkan ke sub komite KPRS. 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien Adalah cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan redesain sistem dengan FMEA dengan cara proaktif sebelum insiden terjadi i rumah sakit, F, Penatalaksanaan, Monitoring dan Evaluasi Penerapan/Hasil Kegiatan Pelaksanaan 6 (Enam) Sasaran Keselamatan Pasien Meliputi sasaran terdiri atas kegiatan yang melibatkan unit terkait dan komite mutu rumah sakit terdiri atas koordinasi, pelaporan hhasil kegiatan dan monitoring evaluasi dan tindak lanjut tentang : 1) Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien Adalah cara mengidentifikasi pasien dengan menggunakan pemasangan gelang identifikasi pasien. 2) Peningkatan komunikasi yang efektif Adalah peningkatan cara untuk menyampaikan informasi mengenai suatu kondisi baik kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang kritis, ruangan, peralatan, permintaan, kepada 39 3 4) 3) 6) seseorang (dokter, perawat, kepala bagian, Penanggungjawab, atasan, bawahan, unit terkait) melalui telepon maupun secara lisan yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi dan tepat kepada penerima informasi sehingga dapat mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien, Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai HAM (High Alert Medication) atau obat kewaspadaan tinggi adalah obat- obatan yang termasuk dalam obat yang dapat menyebabkan risiko tinggi membahayakan pasien secara signifikan apabila terjadi kesalahan. Obat NORUM (Nama obat Rupa dan Ucapan Mirip) Obat yang berisiko menimbulkan kesalahan Karena nama obat yang membingungkan yaitu obat yang bentuknya mirip atau namanya kedengaran mirip. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi ‘Adalah Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan +harus dilakukan verifikasi mengenai ketepatan lokasi, prosedur dan pasien oleh tim kamar bedah (ahli anestesi, ahli bedah dan perawat) dengan menggunakan checklist safety surgery yang terdiri dari: * Sebelum induksi anestesi (Sign in) ‘© Sebelum insisi pembedahan (Time out) ¢ Sebelum penutupan luka (Sign out) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana keschatan ‘Yaitu rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif, ebijakan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan dari resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, Pengurangan resiko pasien jatuh Penegahan dan Pencegahan pasien jatuh adalah suatu cara mengidentifikasi kemungkinan pasien tersebut mempunyai risiko 40 atau kemungkinan yang besar/ kecil untuk terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan pencegahan sertamengatasi cedera akibat jatuh, meminimalkan dampak yang diakibatkan cedera aikibat jatuh dan mencegah kecacatan serta kematian. G, Penatalaksanaan, monitoring dan evaluasi__Pelaksanaan ‘Manajemen Resiko Klinik Meliputi sasaran terdiri atas kegiatan yang melibatkan unit terkait dan panitia keselamatan pasien terdiri atas koordinasi, pelaporan hasil ‘kegiatan dan monitoring evaluasi dan tindak Janjut terdiri atas: 1. Pelaporan insiden, sentinel, KTD, KTC, KNC, KPCS a. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Pencatatan dan Pelaporan Insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. b. Insiden Keselamatan Pasien Insiden keselamatan pasien di rumah sakit adalah setiap kejadian yang tidak sengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat di cegah pada pasien, terdiri dari KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel Event. » KPCS / Kondisi Potensial Cidera Signifikan (Reportable circumstance) Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden. » KNC/ Kondisi Nyaris Cidera (Near miss, Close call ) Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. » KTC/ Kejadian Tidak Cidera (No harm incident) Adalah Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera, 41 > KTD/ Kejadian Tidak Diharpakan (Adverse event) ‘Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien > Sentinel Event Adalah kejadan tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius. €. Analisis Matrik Resiko + Penilaian matriks risiko Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. 2. Dampak (Consequence ) Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal. 3. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood Penilaian Probalbilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. 4. Band Resiko Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu biru, hijau, kuning dan merah “Bands “ akan menentukan investigasi yang akan dilakukan, 4. Investigasi 1. Investigasi sederhana Investigasi sedethana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk membantu mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan matrix grading biru dan hijau, 2. Investigasi Komprensif/RCA /Root Cause Analysis Investigasi Komprensif / RCA / Root Cause Analysis adalah suatu proses untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang bepengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD ¢. Fomulir Pelaporan Insiden 1, Laporan Insiden Internal Laporan Insiden RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap Kondisi_Potensial_cedera.- dan _—_Insiden (KNC,KTC,KTD,KPCS, Kejadian Sentinel) yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit, 2. Pelaporan Insiden External Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden (KNC,KTC,KTD, KPCS, Kejadian Sentinel) Keselamatan Pasien yang terjadi pada Pasien, dan telah dilakukan analisa _penyebab, rekomendasi dan solusinya, f. Resi 1. Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiataan saat sekarang atau kejadian dimasa datang. 2. Resiko adalah suatu fungsi dari probabilitas dari suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahann atau besamya dampak dari kejadian tersebut. 3. Peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh negatif terhadap perusahaan, g. Resiko Klinis Resiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap Pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif. B h. Resiko non klinis Resiko non klinis adalah semua issu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi. i, Manajemen resiko Manajemen resiko adalah pendekataanproaktif’ untuk mengidentifikasikan, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilankan atau meminimalkan dampaknya. j- Budaya organisasi Budaya organisasi adalah suatu pola kenyakinan, nilai-nilai ima dan melingkupi semua proses sehingga_membentuk bagaimana _seseorang perilaku, normanorma yang disepakati/ di berperilaku dan bekerja sama, k. Kondisi sistem yang laten (Latent system conditions) Kondisi sistem yang laten (Latent system conditions) adalah kondisi yang melatarbelakangi penyebab langsung dengan aspek sistem. 1 Faktor waktu (Timing) Faktor Waktu (timing) adalah saat faktormpenyebab bersamaan dengan terjadnya kegagalan sistem (pertahanan atau kendali) sehingga berakibat terjadinya insiden Dampak (Consequences) Dampak (consequences) adalah akibat yang timbulkan oleh insiden, berkisar dari tidak mencederai pasien sampai kepada cidera dengan tingkat keparahan tertentu. Brifing Tim Brifing tim adalah cara sedethana bagi staff untuk berbagi informasi tentang isu-isu patient safety yang potensial dapat terjadi dalam kegiatan sehari hari. ©, Manajemen Risiko Terintegrasi ‘Manajemen risiko terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan semua risiko yang berpotensi dan kejadian keselamatan pasien. p. Identifikasi risiko Identifikasi risiko adalah usaha untuk mengidentifikasi situasi yang, dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugin secara finansial. 4. RCA (Rowe Couse Analysis) atau Analisis akar H, Pelaksanaan Asesmen Risiko Secara Proaktif 1 1. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Adalah_metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. 2. Koordinasi dan monitoring Analisis kerentanan terhadap bahaya (ava) Adalah HVA adalah metode yang dirancang untuk digunakan Rumah Sakit untuk MENILAI kerentanan bahaya secara individu. Alat ini akan digunakan oleh rumah sakit individu untuk mengidentifikasi dan peringkat berbagai risiko dan faktor yang meringankan terkait ‘dengan rumah sakit kesiapsiagaan darurat. 3. Koordinasi dan Monitoring Asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA) Adalah untuk mengontrol kontaminasi mikroba udara di daerah perawatan pasien yang diduduki selama pembongkaran, renovasi, dan proyek-proyek konstruksi baru, Penatalaksanaan, Monitoring dan Evaluasi Pendidikan serta Pelatihan PMKP Adalah suatu kegiatan hasil proses pendidikan dan pelatihan dari usulan program PMKP yang diusulkan kedireksi dan telah dilaksanakan untuk dilakukan hasil evaluasi yang telah dilaksanakan bersama dengan Unit Pengembangan Staf mengadakan pelatihan baik in house training ataupun ex house training. 45 Penatalaksanaan, Monitoring & Evaluasi Kontrak bersama dengan unit yang melakukan pelaksanaan kontrak antara lain SDI, Pengadaan, Pendidikan atau seluruh unit yang terkait . Penatalaksanaan,Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja Unit ‘yang melakukan pelaksanaanya berkoordinasi dengan bagian SDI. Penatalaksanaan, Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja Individu (Profesi & Staf) yang pelaksanaannya bersamaan dengan SDI, Panitia unit atau unit. {. Dukungan Sistem Informasi Dukungan dari sistem IT Blog di RSMG Gubug sebagai sarana pendukung dari berjalannya proses PMKP di rumah sakit, sistem tersebut digunakan untuk mengupdate data baik dari komite PMKP untuk di share ke masing- masing unit maupun dari unit untuk diinformasikan kepada komite mutu. rumah sakit sehingga bisa dilakukan proses validasi, Dukungan sistem informasi tersebut harus bersifat confidentiality (data rekam medis ssangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik). |. Program alokasi sumber daya Perlunya sumberdaya manusia yang berkompeten di bidang peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berguna untuk menggerakkan program PMKP sesuai dengan kebijakan PMKP, dan support alat teknologi untuk menunjang kegiatan atau program PMKP. . Review Dokumen Tahunan : Perencanaan dokumen tahunan dimulai dari review atau peninjauan terhadap kegiatan atau program yang telah dilaksanakan pada tahun yang lalu, dengan menggunakan metode PDSA (plan, do, study, action) dari metode tersebut dapat disusun perencanaan pada proses selanjutnya. Approval Direktur dan yayasan /pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu, Pelaporan ke Direksi dan Laporan Tentang Kegiatan Komite Mutu. 46 nL. Komite Mutu melaporkan hasil kegiatan tiap tri bulan kepada direksi ‘melalui tertulis atau presentasi serta melaporkan kegiatan tahunan ke direksi dalam bentuk tertulis dan presentasi dan selanjutnya dilaporkan secara tertulis ke laporan melalui laporan direksi. Metode Dalam program menjaga mutu terdapat kumpulan masalah yang harus diselesaikan, setelah cara penyelesaian masalah berhasil ditetapkan, kegiatan selanjutnya yang harus dilakukan pada program menjaga mutu dan keselamatan pasien adalah melaksanakan cara penyelesaian tersebut sedemikian rupa sehingga mutu pelayanan Kesehatan dapat lebih ditingkatkan. Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action) Pengertian PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana Kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan_pelaksanaan ” rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu_pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. B. Manfaat PDSA 1, Dapat disusun rencana kerja yang rinci mengenai cara penyelesaian masalah yang telah ditetapkan sehingga mudah dilaksanakan 2. Dapat diketahui pelaksanaan cara penyelesai sehingga apabila ditemukan penyimpangan segera dapat diperbaiki sesuai dengan kebutuhan 3. Tujuan program menjaga mutu yakni meningkatnya mutu pelayanan dapat dicapai secara bertahap C. Siklus Pdsa Terdiri Dari 4 (Empat) Tahap : 1. Perencanaan ( Plan ) Tahapan pertama adalah membuat suatu perencanaan. Perencanaan ‘merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakaisebagai_pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan. Rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang baik mengandung setidak-tidaknya tujuh unsur rencana yaitu: a.Judul rencana kerja (topic), a. Pemyataan tentang macam dan besamya masalah mutu yang dihadapi (problem statement), b, Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus, lengkap dengan target yang ingin dicapai (goal, objective, and target), ¢. Kegiatan yang akan dilakukan (activities), 4. Organisasi dan susunan personalia pelaksana (organization and personnels) ©. Biaya yang diperlukan (budget), 48 2 f, Tolak ukur keberhasilan yang dipergunakan (milestone). Pelaksanaan (Do ) Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat _memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan, Pada tahap ini diperlukan suatu kerjasama dari para anggota dan pimpinan mangjerial. Untuk dapat mencapai kerjasama yang baik, Tetapkan jenis penyimpangan yang diamati > Tetapkan jangka waktu pengamatan > Lakukan perhitungan penyimpangan 2) Peta kontrol (control diagram) Peta kontrol adalahsuatu peta grafik yang mengambarkan besamya penyimpangan yang terjadi dalam kurun waktu tertentu, Peta kontrol dibuat bedasarkan lembar pemeriksaan. Langkah- langkah yang dilakukan dalam pembuatan peta kontrol adalah : > Tetapkan garis penyimpangan minimum dan ‘maksimum > Tentukan prosentase penyimpangan > Buat grafik penyimpangan > Nila grafik 4. Perbaikan (Action) Tahapan keempat yang dilakukan adalah_—_melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali, Jangan lupa untuk ‘memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tersebut, laksanakan tindakan tergantung yang sesuai. kemajuan serta hi 50 II, Peneatatan Dan Pelaporan — Keterangan: 1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A, B, C dan harus diserahkan kepada Kepala Instalasi/ Kabag Unit Terkait. 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh kepala instalasi / kabag unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A, B, C Ketiga form tersebut diserahkan pada Panitia Mutu 31 3. Laporan bulanan (yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan ‘menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh panitia Mutu kemudian direkapiulasi dan dianalisa. 4, Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh panitia Mutu harus dilaporkan pada direktur. 5. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut. A. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu 1. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiriatas : a. Input data indikator dari unit rumah sakit b. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke komite mutu rumah sakit yang kemudian di teruskan kepada direksi ©. Penetapan kebijakan tentang pencatatan dan _pelaporan indikator mutu Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu sesuai kebijakan, panduan, standar prosedur operasional (SPO) 2. Pengelolaan Data Untuk Per a. Pengumpulan data terdiri dari gkatan Kinerja 1. Data apa yang akan dikumpulkan 2. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator, denumerator 3. Ambang data 4. Sumber data b. Penelusuran Data 1. Frekuensi pemantauan 2. Menyimpan dan mengambil data 3. Distribusi data 4. Metode untuk menyajikan data ©. Analisa dan Interpretasi Data 32 1. Meninjau data 2. Interpretasi data 3. Distribusi hasil analisis, 4. Bukti klinis 4. Perbaikan Data dan Pengambilan keputusan 1, Siklus PDCA untuk perbaikan data 2. Perbaiakn sistem pengiriman 3. Manajemen klinis membuat keputusan 4, Pengambilan keputusan manajerial 3. denis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Peningkatan mutu prioritas pelayanan dalam bidang Peningkatan Pelayanan Pasien Penyakit dalamRumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Gubug terdiri atas : a. Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit (INM-RS) b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) ¢. Indikator Mutu Prioritas Unit Rumah Sakit (IMP-Unit RS) B. Jenis Data Yang Di Catat Dan Di Laporkan Jenis data indikator mutu unit yang di catat dan dilaporkan ke komite mutu adalah terdiri dari: a. Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit (INM-RS) b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) ¢. Indikator Mutu Prioritas Unit Rumah Sakit (IMP-Unit RS) C. Unit Pencatat Dan Pelapor Kegiatan Mutu NO UNIT NO UNIT 1 IGD 16 KEUANGAN 2 TRY 7 AKUNTANSI 3 PERINATOLOGI is DIKLATT 4 MATERNITAS, 19 SDM 3 BEDAH 20 RADIOLOGI 6 PEDIATRIK 21 FARMASI 7 INTERNA 2 LABORATORIUM 3 8 1cU | 3 REKAM MEDIK 9 TBS [34 Tr 10 BERSALIN | 25 ‘ADMISI 1 GIZI 26 LAUNDR 12 UPSRS 27 CSSD 13 28 PPI 14 DRIVE 29 CASEMI 15 SECURITY 30 D. Formulir Yang Disediakan Ada 3 (Tiga) Macam 1. Formulir laporan Harian, disebut form A 2. Formulir laporan bulanan , disebut form B 3. Formulir rekapitulasi di panitia mutu, disebut form C E. Petunjuk Pengisian 1, Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhanan unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ unit rekam medik. 2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kepala Ruangan unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 (lima) butan berikutnya) 3. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh kepala instalasi rawat inap/ unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 (delapan) bulan berikutnya pada panitia mutu, 4, Laporan bulanan yang telah lengkap diterima oleh komite mutu akan direkapitulasi dan hasilnya akan dimasukkan ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 5. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 22 bulan berikutnya. F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Dari Unit s4 Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu, kemudian dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat Jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator (bentuk format sesuai_ketentuan KARS format terlampir di lampiran) 55 G. Formulir Usulan Profil Indikator Mutu Dari Unit Form Profil Indikator Mutu Judul Indikator Definisi Operasional ‘Tujuan [Dasar pemikiran’ Alasan Pemilihan lindikator [Numerator [Denominator Formula Pengukuran ‘Standar [Metodologi Pengumpulan Data [Area [Pengumpul Data [Cakupan Data [Frekuensi Pengumpulan Data Frekuensi Analisa Data [Metodologi Analisa Data [Sumber Data Penanggung Jawab Pengumpul Data Publikasi Data [Format pencatatan 56 Form Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu Besaran/ To Variabel Zz Ss Ss bebe Penanggung Jawab Pengumpul Data / PIC Mengetahui, Kepala Unit FORM ANALISA INDIKATOR MUTU UNIT KE KOMITE MUTU Judut Area (Klinis/ Kesimpulan ; Tanggal egal No| Indikator | Manajemen/ | Target (Tercapai/Tk asia penn a ‘el naan Mute add N} D] tere Analisa | Rekomendasi Pj Gubug,... Penanggung Jawab Kepala Ruang \Verifikator Tim Mutu (Ketua/Sekretaris) BABV MONITORING DAN EVALUASI ‘A. Pengertian 1. pengumpulan dan menganalisis informasi dari penerapan suatau program/kegiatan untuk melihat apakah program/kegiatan berjalan sesuai dengan rencana sehingga masalah yang ditemuai dapat diatasi v A device for observing or giving admonition or warning (Webster Dictionary) 3. Upaya sistematis yang bersifat periodik atau terus menerus untuk ‘mengetahui sedini mungkin apakah pelaksanaan program/kegiatan sesuai atau menyimpang dari rencana semula dengan memanfaatkan sekumpulan indikator terpilih (LIA) 4. Proses rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan kinerja dari suatu unit kerja/pelayanan B. Mekanisme Monitoring 1. Monitoring dilaksanakan oleh : a. Pimpinan Klinis melakukan monitoring untuk indikator area Klinis, indikator area Keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien b. Pimpinan manajerial melakukan monitoring untuk indikator area manajerial ©. Komite Medis/Sub Komite Mutu melakukan monitoring implementasi clinical pathway 4. Komite/Panitia/Tim melakukan untuk semua indikator 2. Cara Pelaksanaan monitoring a. Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan komite Mutu melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama b. Melakukan wawancara kepada : 39 1. Ka unit pelayanan 2. DPIP 3. Perawat pelaksana 4, Menggunakan check list 5. Membahas hasil visit ke unit pelayanan dengan Komite mutu dan Komite Medis DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu

    Anda mungkin juga menyukai