SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK Pada hari ini, Jum’at tanggal Sepuluh bulan juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ERNAWATI Umur/ Tel Lahir: 42 /13-12- 1978 Pekerjaan —: SWASTA. Alamat JLSEPAKAT GG ABDUL RAZAK Bahwa dengan ini penghadap telah memberikan suatu pernyataan untuk Melepaskan Hak atas tanahnya menjadi Tanah Negara (Hak Pakai Pemerintah Kabupaten Ketapang) dan Pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali, dilakukan atas sebagian tanah. ~ Status Tanah 2 Hak Milk - Nomor Hak Milik : 593.3/0241/PEM - Terdaftar atas nama 1 ERNAWATI Luas tanah yang dilepaskanhaknya : 10 M? - Terletak di Jalan/Gang + Sepakat Gg Abdul Razak RT 034 Rw 003 Kelurahan : Sampit Kecamatan : Delta Pawan Kabupaten : Ketapang Adapun tujuan pelepasan hak atas tanah tersebut di atas untuk Fasilitas Sosial (Fasos) / Fasilitas Umum (Fasum) yang akan digunakan untuk kegiatan pembangunan Instalasi Pengolahan Air Sederhana ( IPAS ) dan selanjutkan akan di mohon HAK PAKAI PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG Demikian surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila pernyataan yang diterangkan tidak benar maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. YANG MELEPASKAN HAK SAKSI-SAKSI : SABA’AN ‘RBBUL HAMIDLampiran Sketsa Peta Lokasi Sketsa Peta Lokasi* Keterangan sie, IP3 = IPAS 1 RT 34 Gg. ABDUI RAZAK (ERNAWATI) Batas-batas Tana me (on Sebelah ‘Timur : Jalan Gg. Abdul Razak Sebelah Barat : Tanah Milik Sardinata Sebelah Utara : Tanah Milik Aswandi Sebelah Selatan\ | i | | | | i i | | SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK Pada hari ini, Senin tanggal Enam bulan juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ASMAH Umur/TglLahir: 57 /12-12- 1963 Pekerjaan —: SWASTA Alamat 1 JLSEPAKAT GG ABDUL HADI Bahwa dengan ini penghadap telah memberikan suatu pernyataan untuk Melepaskan Hak atas tanahnya menjadi Tanah Negara (Hak Pakai Pemerintah Kabupaten Ketapang) dan pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali, dilakukan atas sebagian tanah, ~ Status Tanah : Hak Milik ~ Nomor Hak Milil : 542/III/PEM - Terdaftar atas nama ‘ASMAH, Luas tanah yang dilepaskan haknya : 10,5 M? + Terletak di Jalan/Gang : Sepakat Gg Abdul Hadi RT 011 Rw 006 Kelurahan + Sampit Kecamatan : Delta Pawan Kabupaten + Ketapang Adapun tujuan pelepasan hak atas tanah tersebut di atas untuk Fasilitas Sosial (Fasos) / Fasilitas Umum (Fasum) yang akan digunakan untuk kegiatan pembangunan Instalasi Pengolahan Air Sederhana ( IPAS ) dan selanjutkan akan di mohon HAK PAKAI PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG Demikian surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila pernyataan yang diterangkan tidak benar maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. YANG MELEPASKAN HAK 'SARIFAPTAINILampiran Sketsa Peta Lokasi Sketsa Peta Lokasi* Keterangan IP6 Batas-batas Tanah : Sebelah Timur : Jalan Gg. Abdul Hadi Sebelah Barat : Tanah Milik Dol Patah Sebelah Utara : Tanah Milik Susi Sebelah Selatan: -SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ARLKUSNADI Umur/ Tgl Lahir: 39 / 02-10-1981 Pekerjaan + SWASTA. Alamat 1 JLSEPAKAT GG ABD RANI Bahwa dengan ini penghadap telah memberikan suatu pernyataan untuk Melepaskan Hak atas tanahnya menjadi Tanah Negara (Hak Pakai Pemerintah Kabupaten Ketapang) dan pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali, dilakukan atas sebagian tanah. - Status Tanah + Hak Milik - Nomor Hak Milik > 593.3/1/PEM - Terdaftar atas nama : ARI KUSNADI Luas tanah yang dilepaskan haknya : 10,5 M? ~ Terletak di Jalan/Gang : Sepakat Gg damai RT 005 Rw 003 Kelurahan 2 Sampit Kecamatan Delta Pawan Kabupaten : Ketapang ‘Adapun tujuan pelepasan hak atas tanah tersebut di atas untuk Fasilitas Sosial (Fasos) / Fasilitas Umum (Fasum) yang akan digunakan untuk kegiatan pembangunan Instalasi Pengolahan Air Sederhana ( IPAS ) dan selanjutkan akan di mohon HAK PAKAI PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG Demikian surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari ‘ak manapun, apabila pernyataan yang diterangkan tidak benar maka saya bersedia intut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. YANG MELEPASKAN HAK SAKSI-SAKSI : UPI TaRMIZ! ELampiran Sketsa Peta Lokasi 1 | Sketsa Peta Lokasi* Keterangan BY IP2 = IPAS 1 RT 05 Gg. DAMAI (ARIK) Batas-batas Tanal Sebelah Timur : Jalan Gg. Damai Sebelah Barat : Tanah Milik Suraji Sebelah Utara : Tanah Milik Farida Sebelah Selatan _: Tanah Milik Imran RasidSURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan bulan juli Tahun Dua bertanda tangan dibawah ini: ju Dua Puluh, saya yang Nama 2 Hj. WASIANI ABIDIN: Umur/ Tel Lahir: 42 / 12-06 - 1978, Pekerjaan —:_ RUMAH TANGGA Alamat. : RT11RW06 Bahwa dengan ini penghadap telah memberikan suatu pernyataan untuk Melepaskan Hak atas tanahnya menjadi Tanah Negara (Hak Pakai Pemerintah Kabupaten Ketapang) dan Pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali, dilakukan atas sebagian tanah. + Status Tanah 2 Hak Milik ~ Nomor Hak Mi + 591,3116/I1/PEM. - Terdaftar atas nama : HJWASIAM Luas tanah yang dilepaskan haknya : 10,5 M? - Terletak di Jalan/Gang + Gg Nyiur Rt 014 Rw 006 Kelurahan 2 Sampit Kecamatan : Delta Pawan Kabupaten : Ketapang Adapun tujuan pelepasan hak atas tanah tersebut di atas untuk Fasilitas Sosial (Fasos) / Fasilitas Umum (Fasum) yang akan digunakan untuk kegiatan pembangunan Instalasi Pengolahan Air Sederhana ( IPAS ) dan selanjutkan akan di mohon HAK PAKAI PEMERINTAH. KABUPATEN KETAPANG Demikian surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila pernyataan yang diterangkan tidak benar maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. YANG MELEPASKAN HAK ‘SAKSI-SAKSI: USMAN 1) IG SUALampiran Sketsa Peta Lokasi Sketsa Peta Lokasi* herr | 1P7 = IPAS 1 RT 11 Gg. NYIUR DALAM (Hj. WARSIANI ABIDE) Batas-batas Tanah : Sebelah Timur : Tanah Milik Bank Mega Sebelah Barat : Jalan Gg. Nyiur Dalam Sebelah Utara : Tanah Milik Sahdon, Sebelah Selatan: Tanah Milik Mansyur S. pin an CanscanerSURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK Pada hari ini, Rabu tanggal Delapan bulan juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda tangan dibawah i Nama + KHAIRUL SANI Umur/ Tel Lahir: 46 / 18-07-1964 Pekerjaan KARYAWAN SWASTA, Alamat 2 JLSEPAKAT gg SRINDIT Bahwa dengan ini penghadap telah memberikan suatu pernyataan untuk Melepaskan Hak atas tanahnya menjadi Tanah Negara (Hak Pakai Pemerintah Kabupaten Ketapang) dan pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali, dilakukan atas sebagian tanah. + Status Tanah = Nomor Hak Milik - Terdaftar atas nama Luas tanah yang dilepaskan haknya + Terletak di Jalan/Gang Kelurahan Kecamatan Kabupaten Hak Milik 14,07.01.12.1.01.929 KHAIRULSANI 10,5 M? GG serindit RT 12 / Rw 006 Sampit Delta Pawan Ketapang Adapun_ tujuan pelepasan hak atas tanah tersebut di atas untuk Fasilitas Sosial (Fasos) / Fasilitas Umum (Fasum) yang akan digunakan untuk kegiatan pembangunan Instalasi Pengolahan Air Sederhana ( IPAS ) dan selanjutkan akan di mohon HAK PAKAI PEMERINTAH. KABUPATEN KETAPANG Demikian surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila pernyataan yang diterangkan tidak benar maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. ‘SAKSI-SAKSI: I ZULKARNAI YANG MELEPASKAN HAKLampiran Sketsa Peta Lokasi Sketsa Peta Lokasi* ay IPS = IPAS 1 RT 12 Gg, SERINDIT (AIRUL SANI) Batas-batas Tanah : Keterangan Sebelah Timur : Tanah Milik H. Matol Sebelah Barat: Jalan Gg, Serindit Sebelah Utara : Tanah Milik Joko Sebelah Selatan : Tanah Milik MahmudSURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK Pada hari ini, Sabtu tanggal Sebelas bulan juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MATIA‘L Umur/Tgl Lahir: 48 / 02-05 - 1967 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA, Alamat 1 JLSEPAKAT gg ABD RAJAK Bahwa dengan ini penghadap telah memberikan suatu pernyataan untuk Melepaskan Hak atas tanahnya menjadi Tanah Negara (Hak Pakai Pemerintah Kabupaten Ketapang) dan Pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali, dilakukan atas sebagian tanah. - Status Tanah © Hak Milk ~ Nomor Hak Milik 633 /09/PEM - Terdaftar atas nama MATIAL Luas tanah yang dilepaskan haknya : 10,5 M? ~ Terletak : Jalan/Gang JISepakat / rt 34 / Rw 02 Kelurahan Sampit Kecamatan : Delta Pawan Kabupaten : Ketapang Adapun tujuan pelepasan hak atas tanah tersebut di atas untuk Fasilitas Sosial (Fasos) / Fasilitas Umum (Fasum) yang akan digunakan untuk kegiatan pembangunan Instalasi Pengolahan Air Sederhana ( IPAS ) dan selanjutkan akan di mohon HAK PAKAI PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG Demikian surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila pernyataan yang diterangkan tidak benar maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. YANG MELEPASKAN HAK SUPARDI |. TARMI;Lampiran Sketsa Pets Sketsa Peta Lokasi* 1a Lokasi IP4 = IPAS 2 RT 34 Gg. ABDUL HAMID (MAT JI’) Keterangan Batas-batas Tanah : Sebelah Timur : Jalan Gg. Abdul Hamid Sebelah Barat : Parit/Sungai Kecil Sebelah Utara Sebelah Selatan : Tanah Milik Sakrani : Tanah Milik NormanSURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK Pada hari ini, Selasa tanggal Tujuh bulan juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama HADRAN Umur/ Tgl Lahir: 57 TAHUN / 15 ~ 08 - 1963, Pekerjaan KARYAWAN SWASTA Alamat 2 JLKARYA BAKTI Bahwa dengan ini penghadap telah memberikan suatu pernyataan untuk Melepaskan Hak. atas tanahnya menjadi Tanah Negara (Hak Pakal Pemerintah Kabupaten Ketapang) dan Pernyataan ini tidak dapat dicabut kembali, dilakukan atas sebagian tanah. - Status Tanah = Nomor Hak Milik - Terdaftar atas nama Luas tanah yang dilepaskan haknya + Terletak di Jalan/Gang Kelurahan Kecamatan Kabupaten Adapun_ tujuan pelepasan hak atas tanah tersebut di atas untuk F Hak Milik 753 / 05 / PEM HADRAN 10,5 M* Karya Bakti / rt 05 / Rw 03 Sampit Delta Pawan ketapang ilitas Sosial (Fasos) / Fasilitas Umum (Fasum) yang akan digunakan untuk kegiatan pembangunan instalasi Pengolahan Air Sederhana ( IPAS ) dan selanjutkan akan di mohon HAK PAKAI PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG Demikian surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun, apabila pernyataan yang diterangkan tidak benar maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku. YANG MELEPASKAN HAKLampiran Sketsa Peta Lokasi ‘Sketsa Peta Lokasi* Keterangan IP] = IPAS 2 RT 05 Gg. MANGGIS (HADRAN) Batas-batas Tanah : Sebelah Timur _; Parit/Sungai Kecil Sebelah Barat : Tanah Milik Jainah Sebelah Utara : Jalan Gg. Manggis Sebelah Selatan : Tanah Milik Inwandi | _