FORMS KOTAKU
SURAT PERNYATAAN IZIN TANAH DILEWATI
‘Yang bertanda tangan dibawah ini Saya
Nama : Hamzah
No. KTP 6104172011650002
Pekerjaan + Karyawan Swasta
Alamat Jalan Gajah Mada
RTRW + RT 038/RW 003
Kelurahan/Desa : Sampit Kecamatan Delta Pawan KabiKota : Ketapang
‘Selaku Pemegang hak Penggunaan tanah dilingkungan RT 038/RW 003 berdasarkan Surat Bukti Kepemilkxan yang S2h
Nome: Yel LINC PEX4 so. Tanggal ..O%. 5.02.42 AB-ar SerifkatNotarsPPATISKT yang sah,
Dengan if menyatakan bersedia tanahnya dilewat fesitas/pembangunan Jalan Lingkungan (Barau Timbun dan Rabat
Beton) yang dibengun oleh Pemerintah Kabupaten Ketapang melalui Program Kota Tanpa Kumuh (Kotaku) untuk