Anda di halaman 1dari 3
FORMS KOTAKU SURAT PERNYATAAN IZIN TANAH DILEWATI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Saya Nama : Hamzah No. KTP 6104172011650002 Pekerjaan + Karyawan Swasta Alamat Jalan Gajah Mada RTRW + RT 038/RW 003 Kelurahan/Desa : Sampit Kecamatan Delta Pawan KabiKota : Ketapang ‘Selaku Pemegang hak Penggunaan tanah dilingkungan RT 038/RW 003 berdasarkan Surat Bukti Kepemilkxan yang S2h Nome: Yel LINC PEX4 so. Tanggal ..O%. 5.02.42 AB-ar SerifkatNotarsPPATISKT yang sah, Dengan if menyatakan bersedia tanahnya dilewat fesitas/pembangunan Jalan Lingkungan (Barau Timbun dan Rabat Beton) yang dibengun oleh Pemerintah Kabupaten Ketapang melalui Program Kota Tanpa Kumuh (Kotaku) untuk

Anda mungkin juga menyukai