Provinl Jawa Tengah Kabupaten / Kota Kebupaten WONOGIRI Desa/Kelurahan tod wna 2 coor FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKR} Jens Pelaporan Peneatatan Spi (elahian JPengakuan Anak tani mas lpengesahan Anak Perkawinan Perubahan Name JPembatalan Perkawinan Perubahan status Kewarganegarzan Peccersian Pencatatan Persia Penting Lainnya pembatalan Perceraian Pembetuan Akta keratian Pembatalan Ait Pengangkatan Anak PetaporanPenestatan Sip dart Luar Wilayah NKR [DRTAPELAPOR Nama nk Nomor Dokumen Perjlanan Nomor Kartu Keluargs Kewarganegaraan [DATA SUBIEK ARTA KESATO nama x Nomor Dokumen Perjalanan INomor Karu Keluarga Kewarganegaraan [DATA SUBIEK AKTAKEDUA UIKA ADA) Nema ie Nomor Dokumen Prjlanan Nomor Kartu Kelvarga kewarganegaraan [DRTASANSLL Name nk Nomor Kartu keluarga Kewarganegaraan DATA SAKSL Nama hn Nomor Kart Keluarga Rewarganegaraan [DATAORANG TUA™ nama Ayan ic ayah Hempat ahi Ayah range ahi Ayah Kewarganegaraan Nama bu Nk bu Tempat ahi tbu Hanggal ahi ibu Kewarganegaraan Fao1i0fs[OATAANAK Jenis Kemi SIZIAIIZT TT 1 COLTTTrrrt 2 Perempuon| “Tempatdabirkan Tempatkelahiran 2. Puskesmas 2 Patines 4. Rumah 5.t3inn I C1 Hari dan Tangzal hie Ta LAT ie Pukul Jens Kelairan Zhen (ZAG I7 Cola tenter2 — E]a.tanoers Kelairanke Penong Ketahian erat Bay [212 eidan rerawat{] 3. oukon Saag Panjang Bayi Ce remvare ]s.tanm0 Cs.tainme [YaNG TARR ATT 1. Lamanya dalam Kandungan Jeu denis Kelamin Tat ‘a _[ 2. Perempuan Tanggallabie mat ae on Anakke- Jenis Kahin atone] T Kembar2 Kamba 3 Chevrentars [F]s. 12m “Tempat dlahrkan 1.5/8 2. Puskesmas 3. Polindes 4.rumah — [_]5.tainnya Penolone kelahiran 1. bokter 2. bidan / Perawat|—] 3. Dukun 4.Lainnya Sebab labirmat Yang menentukan T bower 7 Biden [Perawat] [3 ook zane 20. empat Kelahiran I TT CTT T TTT I LT TTTTCT [PERKAWINAN ATAU PEMBATALAN PERKAWINAN ‘NIK Ayah dae Sumi "Nama Ayah dari Suomi NIK bu dae Suams ‘Nama Ibu dari Suami NK Ayah dae ste IK Ibu dae ete 1 2 3 4 5 6. Nama Ayah dari i 8. Nama bu dat 8 Status Perkawinan Sebelum Kawin Tawi Balam Kawin Cera idup 20, Perkawinan yang ke- 21 str yangke- (bag yang pogam) 2. TanggalPemberkatanPerkawinan—: Wart 13, Tanggal Melapor a 34. Jam Pelapor 35. Agama risa J2.nristen []3. katote []4. Hind (Fs. eucha [7]s. kongnuchu 36. Kepercayaan 27, Nama Organsas Kepereayaan 38. Nama Pengadlan 39. Nomor Penetapan Pengadian 20. TanggalPenetapan Pengadian r Jt. nama Pemuka Agama/Kepercayaan 22. Nomor Surat inn dar Perwakian 23. Nomor Pasport 28. Peranjian Perkawinan dibuat oleh 25. Nomor Alta Notaris 26, TanggalAbta Notas 27. sumiah anak (ka ada agar meng formals tambahan nama anak dan ‘kta klahran anak) |eag!Pemohon Pembatalan Perkawinan Harap Menge ata dt baw ini: TanggalPerkawinan 1 ‘Nomar AitaPerkawinan i Taneeal Alta Perkawinan 7 ‘Nomar Putusan Pengallan Tanggal Putusan Pengatin Te Tha 1 2 3 4. Nama Pengadlan 5. 6 1. TanggalPelaporan Perkawinan di te Th: uae Negeri F20120f5[PERCERAIAN ATAU PEMBATALAN PERCERATAN ang mengaiukan perceraian/ pembatalan percerlan*** 1. Nomor Akta Prkawinan [sr I I oO Tangga Aka Perkawinan Te on Ti: Tempat PencatatanPerkawinan Nama Pengadian [oss or ow eo ele ‘anges! Putuson Pengpian Tg Bin in Nomor Putusan Pengadian Nomor Surat Keterangan Pantera Pengadalin 8. TanagalSuratKeterangonPanters to: 1] on: m {TTT Pengadian 9. Tanga Melapor wD 9 mfOOO4 bagi Pemohon Pembatalan Percersan Harap Mengisi Data di bawah ni 1. Nomor Akta Perceraian Cl I I TTTTTTrT rr rt 2. Tanggal Akt Percerian Te Br Th 3. Tanapal Pelaporan Perceralan dar tw Blo Th Luar Negeri REMATAN 2. Nama tenghap Peafee ofes| enue oofem |] 3. TanggalKemaian ig Br a 4 Pukul 1 5. Sebab Kematian T Saket biasarus [7] 2. wabah Penvakit 3. Kecelahaan 4 keminaltas 5. Bunuh Din S.taima 6, Tempat Kematian TTT LLIT TL) 7. Yang menerangkan Tboiter Tenaga Kesehatan [_]3 Kepotsian [7] 4. tainnyo [PENGANGKATAN ANAK 1 Nama anak angkat 2. Nomor Aka Kelahiran TanggoY/Sulan/Tahun Penerbian Ata Kelahiran Dinas Kabupaten/Kota yang rmenerbitkanAkta Kahan Nama ou Kandung Nik Kandung ewarganegaraan Nama yah NIK Aah Kandung Kewarganegaraan Nama Ibu Angkat Kou Angatat Nomor Paspor Nama Ayah Angkat IK Ayah Anka Nomer Paspor ‘Tanggal Penetapan Pengadlan NomerPenetapan Pengadlan Nama Lembaga Pengadian Terpat Lembaga Pengadian 1. Nomor kta Kelahiran ao T T a) 2. TanagaV/Bulan/Tahun Penerbtan a on Tan Ata kelahiran 3. Dinas Kabupaten Kota yang (ee fo ee [effet rmenerbitkan Alta Kelahiran Tana/fua/Thun Kaha ra 5. Tanesa/ulenahun Pertawinan we OO m Ooo 6 haa bu Kandung a : 3 Kewarganegaraan Nama Ayah Kandung 20. nik Ayah Kandung. : 1. Kewarganegoraan oso os 12. Tanggal Penetapan Pengaiin Te on hn: 13. Nomor Penetapan Pengadian IES OES oe! 18. Nama Lembaga Pengadian 15. Tempat Lembaga Pengadian F20130f51. Nomor Akta Kelahiran (oa I co 2. Tangga/Bulan/Tahun Penerbtan Ta an Fa 7 3. Dus Raupntevot yng Cece menerbitan Akta Kelahian 4, Tanggal/Bulan/Tahun Kelair Anak = Tet: TJ aim: m COC) 5. Tanggal/8ulan/Tahun Perkawinan we OO oO ™ Coo Agama 6. NomorTanggai/Bulan/Tahun alta = [T i i os Perkawinaa/ Buka Nah i on Fin 7. Nama bu Kandung Pes aes [=eeeT 8. NIKbu Kandung 9. Kewarganegaraan bu Kandung 10, Name Ayah Kandung 23. nica Kandung 12, Kewareaneearaan Ayah Kandung CETTTTrrri 13. TanggalPenetapan Pengadian rr om Hi. 18. Nomor Penetapan Pengaclan COLE rrt 15. Nama Lembaga Pengadtan 16. Tempat embaga Pengacin [PERUBAHAN NAMA 2. Nama Bare 4. Nama Ayah/Ibu/Wal (bag yang Bawah amar 5. NIK Ayah/bu/Wall 6. Kewarganegarzan 7. Tanagal Penetapan Pengadian 8 Nomor Penetapan Pengadian 8. Nama Lembaga Pengadion 10. Tempat Lembags Pengadilin [PERUBANAN STATUS KEWARGANEGARAAN 1. Kewarganegaraan Baru CECCCeert 2. Nomor Akt Kelshiran 3. Nomor AktaPerkawinan 4 Nama Suamatou st CCCCCert 5. NIK ami atau ste 6 8 2 pater panel veel soweelinnne torent 1 oe fs. cme boanare pa ete irsentinennpemriend Sooo caspase 2. Toga 1. Nomorteputson Mente (ane: OE \crarsncane) 7 =enns a to ttun Zi on: tm m7 i [PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNVA 1. Nomor Aka Kelahiran TH TCOCCCoooo) JenisKetamin Lama rian —[__ [2 Perumpuan denis Kelamin Bars + Cfaitaritax FA )2perumpuan Tanggal Penetapan Pengadion Te ‘Nomar Penetapan Pengadian TCCCCCCeCrt [Nama Lembaga Pengadian TempatLembaga Pengadian 1 mora ng tan a dlibetukan/sack wumur) 3. NIK Ayah/bu/Wal Teese nr Coffs [se [et enfee pa] lpemeara. axta 1. Ata yang dibatakan 2. Nomar Alta yang abatalan 3. Tonagal Penetapan Pengacilan 7 Bia Ti 44 Nomar Penetapan Pengadian (a 5 6 "Nama Lembaga Pengadian TempatLembaga Pengadian 3 F014 ofS1. Jens Perstva Pening 2, Nomor Surat KeteranganPelaporan Pencatatan Sip da Perwakan A 23, Tenaga Surat KeteranganPelaporan Penestatan Sip dav Perwakian A 4, Kantor erwalion yang Melakkan 5. Nomer Buk Pencatatan Sip dar 6. TanagalPeneritan dar Negara [PELAPORAN PENCATATAN SIPL DARI LUAR WILATAW NRT a Kelahivan [2 Perkawinan [3 ercerian []4.xematian []s.Penganghatan Anak 6 Plepasan Kewargancear2an Ri os os oe ef on ee SESE PEE eel) A Wenogi 20 ciapor (KBLOL..9 F20150fSSingle Identity Number REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL_ REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA (KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE Rerdasarkan Akta Kematian Nomor 3312-KM~04012023-0073 By virtue of Death Certlicale Number ‘menupul slid bshwadi WONOGIRI in accordance with state gaezette that in DUA PULUH SATU JANUARL THE TWENTY“ MANUARY on date FIRST OF tahun _SERIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH SATU year NINETEEN NINETY-ONE telah maninaaal dunia searana bername Tniy/Nn SUKIO 4 person has deceased by name of Mr/ Jahirdi ~— WONOGIRI bom in pada tanggal SEBELAS JANUAR on date THe ELEVENTH OF JANUARY (hun SERIBU SEMBILAN RATUS TIGA BELAS yoar NINETEEN THIRTEEN Gian in KABUPATEN WONOGIRI The excerpt ls lsaued pada tanggal LIMA JANUAR! on date THE FIFTH OF JANUARY Fata, BUA RIBU DUA PULL TIGA Pejabat Pencalatan Sipil KABUPATEN WONOGIRI Officer of Civil Registration ‘HERDIAN. S1P_.M.SI NIP, 1972120a1988021001 Dokumen ini telah ditandatangani cecara elektronik menggunakan certifikat clektronik yang diterbitkan oleh Balai Gertfikasi Elektronik (BSrE), BSSNSingle Identity Number REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL_ REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE ‘Beidasatkan Akta Kematian Nomor 3312-KM-04012023-0051 By virtue of Death Certificate Number vwrural sible bahwadi WONOGIR! inaccardance with stale gawzelle that in pada tanogal SEMBILAN MARET ondate THE NINTH OF MARCH tahun SERIRU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH ENAM year NINETEEN NINETY+S0< ‘telah meninggal dunia seorang bernama Tr/NyiNn KASNI ‘a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss lahirdi ~~ WONOGIRI bom in pada tanggal SATU. FEBRUARI on date THE FIRSTOF FEBRUARY tahun SERIBU SEMBILAN RATUS TIGA PULUH ENAM year NINETEEN THIRTY-SIX ‘Kulipan ini dikeluackan Dl KABUPATEN WONOGIRI The excerpt is issued EMPAT JANUARI on dato THE FOURTH OF JANUARY RIBU DUA Dea PHO TROOSAND WENT PA REE Pjabat Pencalatan Sioll KABUPATEN WONOGIRI Officer of Civil Registration HERDIAN, S.IP...M.SI NIP. 187212031899021001 Dokumen ini telah ditandatangan! secara elektronik menggunakan sertifkat elektronik yang dilerbitkan oleh Balai Sertikasi Elaktronik (BSrE), BSEN[_F-2.04 | SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini ; Narr vt SRL LEST ARS NK 4 BB/teyseg rr 7I00D! Tempal/Tanggal Lahic. se Oa aeA AD. Pekerjaan Amat manyatakan hahwa Netra SURE CHOY ccs wk j ie Tampal/Tangyal Lsabie Pekerjaan Alamat adalah suami Mister) dari : Nar "Saray, Coed ) NIK Tempat/Tanggal Lahic..... Pekerjaan Alamat Sebagalmana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ...... Domikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan apabila di kemudian hari tarnyata pamyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses sacafa hukum sesual dangan paraluran parundangeundangan dan dukumen yang diterbitkan akibat dart pemyataan Inl menjadi thdak sah. Banjar, 20 Sakai |, Saya yang menyatakan, (6 seseeeessessese) NIK. S3420Y0.7/20.00/. Saksi ll,SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN Saya yang berlanda tangan di bawah ini Nama Nik Jempat/langgal Lahit Pekerjaan Alarnat menyatakan bahwa : Nama NIK TempalTanggal Lahic Anak ke = *) ha * Jenis Kelahiran + JTUNGGAL Alama ABS LEE BOF go Sos MZ ae: RFA ) /KEMBAR =. adalah anak kandung dari : Nama Ibu NIK Tempav langgal Lala Pekerjaan Alanna yang lahir dengan penolong kelahiran > Nama NIK Pekerjaan Alamat Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan apabil d kemudian hari temyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pemyataan ini menjadi tidak sith Banjar, Saya yang menyatakan, ‘Saks | di: SAE een) ag tl CPL IAB NIK, 32/20¥O 7aomO0y Saksi ll,PROVING! JAWA TENGAH (KABUPATEN WONOGINI Wik? 33220407325S000) ‘easy MONG 7-8 Seitaline” com tan SeriaPROVINS! JAWA TENGAH KABUPATEN WONOGIRI NIk + 3312044107590024 oma surat emote an S62 1m sean re cai daKARTU KELUARGA No- 33120402080515944 Nama Kepela Keusrga : KASIDI DesalKeluraman : EATUWARNO Kecamatar BATURWARNO Kabupaian'Kota : WIONOSIRI Provinsi BWA TENGAH Pend cikan Pekerjsan Kelamin ‘Status Tangga | Stats Hubungan Perkawinan |Perkawinas] Date Keluarga :Percersian| E E KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DNAS KEPENDUDUAN DAK oor PERCATATAN SiPIL KABUPATEN WONOGIRI KASIOI HERDIAN, S.IP., MSI ‘Tarde Tayyan'Gap Jempel NIP. 19721203199902120" Dokurre in leah ditardatangan secara elekira vk menggunakan sertfikat lektronik yang dterbitcan oleh Balai Serf*kasi Eledtronés (BSr=), BSSN.