Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

24120601 - LAHIHURUK

No Kunjungan: 241206010123P000340

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000848723051 Umur : 72 tahun 0 bulan 27 hari

NIK : 5312113112500001 Tanggal Pelayanan : 27/01/2023

Nama : RAINGU BILI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : HAWU KARA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RAINGU BILI

No telp yang dapat dihubungi:

03/02/2023 18:44:09