RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN  

Tn “Ms”
DENGAN KASUS“HIPERTENSI”
DI PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

I.       Data demografi
Nama                           : Tn “Ms”
No. CM : 0412006
Usia                             : 61 thn
Jenis Kelamin              : Laki-Laki
Alamat                         : Desa Kubutambahan
Pekerjaan                     : Pedagang
Diagnostik Medik       : HT
Tanggal Pengkajian : Rabu, 14 April 2021

II. Riwayat kesehatan
1.      Keluhan Utama :   Klien mengatakan sakit pada kepala dan Klien mengatakan merasa tegang
pada leher.

III. Riwayat kesehatan sekarang

1.      Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak Kemarin
2.      Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut
3.      Lokasi : bagian kepala
4.      Waktu keluhan muncul : setiap saat
5.      Skala nyeri : sedang(5)

IV.     Riwayat kesehatan masa lalu

1.      Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
2.      Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit 1 th yang lalu

V. Riwayat kesehatan keluarga

1. Riwayat keluarga
Klien mengatakan Ayahnya juga menderita Hipertensi

VI.   Pemeriksaan fisik
A.    TTV
-          TD : 150/100 mmHG
-          S    : 36,5OC
-          RR : 20x/m
-          N   : 88x/m
B.     Kepala
-          tidak ada nyeri tekan
C.     Mata
 -    Simetris mata kiri dan kanan
-          Sklera nampak merah
-          Tidak ada nyeri tekan
D.    Telinga 
-          Simetris telinga kiri dan kanan
-          Tidak terdapat perdarahan
-          Tidak ada nyeri tekan
E.     Hidung dan sinus
-          Simetris lubang hidung kanan dan kiri
-          Tidak nampak sekret
-          Tidak ada perdarahan
-          Fungsi penciuman normal
-          Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F.      Mulut
-          Bibir tidak pecah-pecah
-          Tidak ada stomatitis
-          Gigi kurang bersih
G.    Leher
-          Tidak ada massa
-          Tidak nampak peningkatan vena jugularis
-          Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H.    Dada
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I.       Abdomen
-          Warna kulit sawo matang
-          Tidak ada massa
-          Peristaltik usus 6x/m
-          Tidak adsa nyeri tekan
J.       Ekstremitas
-          Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
-          Ekstremitas bawah : mampu berjalan
K.    Status neurologi
-          Tingkat kesadaran : Komposmentis 

VII.    Penatalaksanaan
1.      Obat yang diberikan
-          Asmet 3x1
-          Catopril 3x25mg
-          VitaminB1 3x1
-          HCT 1-0-0
 KLASIFIKASI DATA

DS :
-          Klien mengatakan sakit pada kepala
-          Klien mengatakan merasa tegang pada leher
-          Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol ( makanan santan,udang dan
cumi)
- Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan adalah 5 (sedang)
DO :
-          Nampak sesekali memegang kepala karena sakit
-          Nampak gelisah
-          Nampak meringis
- TD = 150/100 mmHg

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Stress Nyeri akut : sakit kepala
-  klien mengatakan sakit pada
Metabolisme
kepala
- klien mengatakan merasa Keb.O2 dalam tubuh/otak
tegang pada leher
- klien mengatakan skala nyeri Sirkulasi cerebral terganggu

5 (sedang)
TIK

DO :
Nyeri akut : sakit kepala
-   nampak sesekali memegang
kepala karena sakit
-   nampak gelisah
-   nampak meringis
- TD = 150/100mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1. Nyeri  akut : sakit kepala  Setelah
b/d keb.O2 dalam tubuh
meningkat ditandai
dengan :
DS :
-  klien mengatakan sakit
pada kepala
-  klien mengatakan
merasa tegang pada leher
- skala nyeri 5 (sedang)
DO :
-  nampak sesekali
memegang kepala karena
sakit
-  nampak gelisah
-  nampak meringis
- TTV : TD : 150/100
mmHg
S : 36,50C
RR : 20x/m
N : 88x/m
Renpra
Tujuan
Intervensi Rasional
1.anjurkan 1. Meminimalkan
dilakukan Mempertahankan tirah stimulasi,meningkatkan
tindakan baring selama fase akut relaksasi
keperawatan
diharapkan 2.Berikan tindakan  2.  Tindakan yang
nyeri kepala nonfarmakologi untuk menurunkan tekanan
terkontrol menghilangkan sakit vaskuler serebral dan
dengan kepala mil: kompres memperlambat respons
kriteria hasil: dingin,pijat punggung, simpatik efektip dalam
Rasa sakit kepala dan leher menghilangkan sakit
dikepala kepala dan
berkurang komplikasinya
3.Pemberian HE tentang 3.  Agar pasien
penyebab hypertensi dan mengetahui
cara pengobatannya penyakitnya dan tidak
banyak berpikir yang
mengakibatkan stres
4.Kolaborasi pemberian 4.  Untuk merunkan
obat sakit kepala yang
-  Asmet 3x1 disebabkan oleh
-  Captopril 3x25mg hypertensi
- HCT 1-0-0
 DATA EVALUASI

N IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
1 1. Anjurkan Mempertahankan tirah baring S :  Klien mengatakan masih 
selama fase akut nyeri pada kepala, skala yeri
2.  memberikan tindakan  nonfarmakologi 5 (sedang)
untuk menghilangkan sakit kepala mil: O:  Klien masih tampak meringis
kompres dingin,pijat punggung, kepala A:  Masalah belum teratasi
dan leher P :  Lanjutkan intervensi dan
3.   Pemberian HE penyebab hypertensi ingatkan klien untuk kontrol
dan cara pengobatannya kembali bila obat sudah habis
4.      Berkolaborasi pemberian obat
-          Asmet 3x1
-          Katopril 3x1
- HCT 1-0-0

Mengetahui, Singaraja,
Kepala Puskesmas Petugas
Kubutambahan I

I Nyoman Wisana,,A.Md.Kep
Dr Putu Yoni Utami NIP. 19840728 200902 1 005