fhi3é0 ‘THE SCIENCE OF IMPROVING UVES LEMBAR PERSETUJUAN Izin Menggunakan Gambar/Foto, Video dan / atau Kisah Dengan menandatangani dokumen ini, saya setuju mengizinkan FH! 360 dan / atau mitranya dan / atau penyandang dana untuk mereproduksi, menerbitkandan / atau menggunakan gambardan/ atau video dari saya dan / atau kisah saya di cetak dan format elektronik, termasuk, namun tidak terbatas pada publikasi, video, pameran, iklan, materi promost atau edukasi serta di website dan media sosial (misalnya, Facebook, YouTube) yang membantu perkembangan kesehatan masyarakat dan / atau inisiatif Pembangunan lainnya sehubungan dengan kegiatan FHI 360. Saya memahami bahwa gambar, video atau cerita saya dapat direproduksi atau dipublikasikan di media manapun tanpa pembatasan. Saya menyadari bahwa saya tidak akan menerima pembayaran atau kompensasi lainnya untuk penggunaan kisah atau foto-foto saya, dan saya membebaskan FHI 360, karyawan dan agen-agen dari setiap dan semua klaim yang timbul dari atau dengan cara apapun yang berhubungan dengan penggunaan seperti yang dlijelaskan di atas, di yurisdikst manapun. POIN (A) Saya telah membaca dan memahami persetujuan inidandengan intmelepaskandan ‘memberikan FHI 360 persetujuanuntuk menggunakan gambar sayadan / atau kisah saya. POIN(®)Saya telah memahami si lembar persetujuanini dalam bahasa yangsaya pahamidandenganini memberikan FH 360 persetujuan untuk menggunakan gambar saya dan / atau kisah saya. Nama pemilk | Menyetujul | Menyetujui | Tanda Tangan | Nama Tama file gambar/kisah | POIN(A) | POIN(B) | Subyek atau orangtua/wali | gambar Orangtua/walt | (dt isi jika Gia setuju, | Gita setuju, | (ike subyek subyek berusia beri tanda | beri emda | berusia<18 th) | < 18 th) centang ¥) _|_centang V) Aeoae Zain |_ Dori Ci if fb £ fet VBS Fea) VO i]