fhi360 THE SCIENCE OF IMPROVING LiVES LEMBAR PERSETUJUAN Izin Menggunakan Gambar/F oto, Video dan / atau Kisah Dengan menandatangani dokumen ini, saya setuju mengizinkan FHI 360 dan / atau mitranya dan / atau penyandang dana untuk mereproduksi, menerbitkan dan / atau menggunakan gambar dan / atau video dari saya dan / atau kisah saya di cetak dan format elektronik, termasuk, namun tidak terbatas pada publikasi, video, pameran, iklan, materi promosi atau edukasi serta di website dan media sosial (misalnya, Facebook, YouTube) yang membantu perkembangan kesehatan masyarakat dan / atau inisiatif pembangunan lainnya sehubungan dengan kegiatan FHI 360. Saya memahami bahwa gambar, video atau cerita saya dapat direproduksi atau dipublikasikan di media manapun tanpa pembatasan. Saya menyadari bahwa saya tidak akan menerima pembayaran atau kompensasi lainnya untuk penggunaan kisah atau foto-foto saya, dan saya membebaskan FHI 360, karyawan dan agen-agen dari setiap dan semua Klaim yang timbul dari atau dengan cara apapun yang berhubungan dengan penggunaan seperti yang dijelaskan di atas, di yurisdiksi manapun. POIN(A) Saya telah membacadan memahami persetujuan ini dan dengan inimelepaskandan memberikan FHI 360 persetujuan untuk menggunakan gambar saya dan / atau kisah saya. POIN(B) Saya telah memahami isi lembar persetujuan ini dalam bahasa yang saya pahami dan dengan ini memberikan FHI 360 persetujuan untuk menggunakan gambar saya dan / atau kisah saya. [Nama pemilik | Menyetujui | Menyetujui | Tanda Tangan ] Nama file gambar/kish | POIN (A) POIN(B) | Subyek atau orangtua/wati | gambar Orangtua/wali | (di isi jika | ika setuju, | Gika setuju, | (jika subyek subyek berusia | (Di isi oleh | ‘beri tanda’ | beri tanda cei th), | < 18th) fotogrofer) centangv) | _centang v)_ fe a Spey | | | el [ee |Worsen| ov fe Hartono uv [Nourka Sari ae ae Be - Pers | dtd | ~~ |< | Ow ‘ ie | 7 eet S Elis Gare ean || if . Stee Ue Ble | Gee A : Gbr4.defekt ep 29/7 frow Nama Fotografer Tanggal Proyek dan Lokasi FHI 360 Irfan Riswan Dae Nama Staf FHI 360 (cetak) ‘Tanda tangan Staf FHI 360