SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Berdasarkan perkembangan situasi pandemic Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), diperlukan
adanya penyesuaian pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan Anak di rumah sakit, sehubung dengan hal
tersebut;

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Narsih

Alamat: Desa Senon Jaten, RT 03/01, Kec.Kemangkon, Kab.Purbalingga

No.Hp : 085712525084

Sebagai orang tua kandung/wali dari mahasiswa:

Nama :

Nim :

Alamat:

No.Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Anak di
RSUD dr R. Goeteng Taroenadibrata/ RSUD Kebumen/ RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara/ RSI
Banjarnegara dengan ketentuan dan kosekuensi sebagai berikut:

1. Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase

2. Risiko kontak dengan Covid-19
3. Mematuhi persyarakat yang berlaku di lahan praktek
4. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing
5. Mempersiapkan pembelajaran jarak jauh (PJJ) jika sewaktu-waktu terjadin perubahan zona Covid-19.

Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini, Saya akan menerima akibat
konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan tidak menuntut pihak rumah sakit dan
Prodi Keperawatan Program Diploma Politeknik Yakpermas Banyumas. Demikian surat pernyataan ini saya
buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

......................,...............2022

Yang membuat pernyataan,

( ...................................... )