KRITERIA 2.

TATA PAMONG, TATA KELOLA, DAN KERJA SAMA

2.1 Penjaminan Mutu

2.1.1 Pelaksanaan Penjaminan Mutu Internal pada Unit Pengelola Program Studi serta
kelengkapan dokumennya.

Tabel 1a. Evaluasi dan Pengendalian Sistem Penjaminan Mutu Internal

Monitoring Umpan Tindak

Standa , Evaluasi Balik Lanjut
Nama Pelaksanaa Tanggal
No r yang dan Audit Audit Audit Keteranga
Program n Standar Audit Mutu
. diacu Mutu Mutu Mutu n
Studi (P) Internal
(P) Internal Interna Interna
(E) l (P) l (P)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Program Ada Ada Ada Ada Ada TA 18/19
Studi Ilmu :
Keperawat 3-10
an September
Program 2019
Sarjana dan TA 19/20:
Program 3-10
Profesi September
2020
TA 20/21:
30 Agustus
s/d 3
September
2021
TA
21/22 :

2 Program Ada Ada Ada Ada Ada TA 18/19

Studi :
S1 Farmasi 3-10
September
2019
TA 19/20:
3-10
September
2020
TA 20/21:
30 Agustus
s/d 3
September
2021
3 Program Ada Ada Ada Ada Ada TA 18/19
Studi :
Kebidanan 3-10
Program September
Sarjana 2019
TA 19/20:
3-10
September
2020
TA 20/21:
 30 Agustus
s/d 3
September
2021
4 Program TA 18/19
Studi :
Kebidanan 3-10
program D3 September
2019
TA 19/20:
3-10
September
2020
TA 20/21:
30 Agustus
s/d 3
September
2021
5 Program TA 18/19
Studi :
TLM 3-10
Program September
D4 2019
TA 19/20:
3-10
September
2020
TA 20/21:
30 Agustus
s/d 3
September
2021

Catatan:
1. Kolom 3-7 isi dengan Ada atau Tidak Ada
2. Lampirkan bukti dokumen saat visitasi

Tabel 1b. Ketersediaan Dokumen/ Buku Sistem Penjaminan Mutu Internal

No. Jenis Dokumen Penjaminan Mutu Ketersediaan

(1) (2) (3)
1 Dokumen/ Buku Kebijakan SPMI Tersedia
2 Dokumen/ Buku Manual SPMI Tersedia
3 Dokumen/ Buku Standar SPMI Tersedia
4 Dokumen/ Buku Formulir SPMI Tersedia

2.1.2 Hasil pelaksanaan penjaminan mutu eksternal pada Unit Pengelola Program Studi,
serta kelengkapan dokumennya.

Tabel 2. Penjaminan Mutu Eksternal

Hasil Akreditasi Tanggal

Nama Program Penetapan
No. Kadaluwarsa/Tidak Keterangan(2)
Studi A/ B / Baik C/ Akreditasi(1)
Terakreditasi / Izin
Unggul Sekali Baik
Baru
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Program Studi - - 9 Juni
Ilmu Keperawat - B 2018
An Program
Sarjana Dan
Program Profesi
2 Program - - - 29 Juni
Studi 2019
Farmasi C
Program
Sarjana
3 Program - - C Kadaluwarsa 28 Mei dalam proses
Studi 2019
Kebidanan
Program
Sarjana Dan
Program
Profesi

4 Program - - - 27
Studi B Januari
Kebidanan
2018
Program D3
5 Program Studi - - C Kadaluwarsa 26 Juli dalam proses
TLM Program D4 2019
NK =
N= NA = NB = NC =
NO =

Catatan:
1)
Jika ada PS yang belum reakreditasi dari izin baru, maka tulis tanggal penetapan izin.
2)
Jika akreditasi PS sudah habis masa berlakunya maka pada tabel ini dituliskan “kadaluwarsa”.
Jika akreditasi PS sudah habis masa berlakunya dan sedang mengajukan akreditasi ulang maka dituliskan
tanggal permohonan akreditasi ulang.

2.2 Kerja sama yang efektif yang mendukung visi dan misi Program Studi dan Unit
Pengelola Program Studi serta dampak kerja sama tersebut terhadap pemenuhan
capaian pembelajaran, peningkatan kualitas penyelenggaraan, dan pengembangan
program studi serta fasilitasi serapan lulusan. Lampirkan dokumen pendukungnya.

Tuliskan instansi dalam dan luar negeri yang menjalin kerja sama* dengan
Perguruan Tinggi/Unit Pengelola Program Studi yang relevan dengan program studi
yang diakreditasi dalam tiga tahun terakhir.

Tabel 3. Kerja sama UPPS yang Relevan dengan Program Studi

Kurun Waktu Hasil Laporan
Jenis Kegiatan
Kerja Sama atau pelaksanaan
Dala
Luar Manfa kegiatan kerja
N Nama m
Neg at sama
o. Instansi Neg Pendidi Penelit Pk
eri Mulai Berakhir yang
eri kan ian M
dipero
leh
(1 (10) (11)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
)
1 Rumah √ √ √ √ 01 01 Prkatik
Sakit Jiwa Janua Januari Klinik/Prak
Menur ri 2024 tik kerja
2021 Klinik,
Pengabdian
dan
Penelitian
2 MGBK √ √ √ √ 11 11 Pendidikan,
 SMK Se- Desem Desembe Penelitian
propinsi ber r 2025 dan
Jawa 2020 Pengabdian
Timur Kepada
Masyarakat
4 Pemkab √ √ √ √ 16 16 Praktik
Bondowos Agustu Agustus Klinik
o s 2019 2020 Keperawata
n,
Kebidanan
dan
Farmasi
dalam
Rangka
Pendidikan
Dan
pelayanan
Kesehatan
Kepada
masyarakat
, Penelitian
dan
Pengabdian
masyarakat
Serta
Informasi
Recruitmen
t Karyawan
5 RSUD dr. √ √ √ √ 06 06 Pelaksanaa
haryoto Desem Desembe n Tri
Lumajang ber r 2022 Dharma
2019 Perguruan
Tinggi
6 RS √ √ √ √ 04 04 Penyaluran
Tingkat III Februa Februari Program
Baladhika ri 2022 Indonesia
Husada 2021 Pintar
Pendidikan
Tinggi
Tahun
2020
7 LLDIKTI √ √ √ √ 30 Diperbah Penyelengg
Novem arui araan Tri
ber Setiap Dharma
2020 Tahunny Perguruan
a secara Tinggi
otomatis STIKES dr.
Soebandi
Jember di
UPT Dinas
Sosial
Provinsi
Jawa Timur
9 Pemkab √ √ √ √ 09 09 Pembuatan
banyuwan Janua Januari Jurnal
gi ri 2023 Kesehatan
2020 dr.
Soebandi
10 RSJ √ √ √ √ 14 14
Radjiman Oktobe Oktober Pelaksanaa
Wediodini r 2019 2022 n Tri
ngrat Dharma
Lawang Perguruan
Malang Tinggi
11 Dinas √ √ √ √ 27 Juli 27 Juli
Pendidika 2020 2025 Kerjasama
n Kab. Perpustaka
Jember an
12 Perpustak √ √ √ √ 20 20 Tri Dharma
aan Novem Novembe Perguruan
Nasional ber r 2024 Tinggi dan
RI 2019 Pendidikan
13 Poltekkes √ √ √ √ 13 13 April Pendidikan,
Kemenkes April 2027 Penelitian
Malang 2022 dan
Pengabdian
Kepada
Masyarakat
serta
Publikasi
Jurnal
14 Fakultas √ √ √ √ 10 10 Pendidikan,
Kesehatan Oktobe Oktober penelitian
Universita r 2019 2024 dan
s Nurul pengabdian
Jadid masyarakat
15 UPTD √ √ √ √ 11 Juli 11 Juli
Laboratori 2022 2025 Penggunaa
um n layanan
Kesehatan Sitem
Daerah Informasi
Kabupaten Akademik
Bondowos (AIS)
o EDUFECTA
16 APTISI √ √ √ √ Penelitian,
Pengajaran,
30 dan
Maret 30 Maret Pengabdian
2022 2027 Masyarakat
17 Madrasah √ √ √ √ Penelitian,
Aliyah Praktik
Negeri 02 kerja
Jember 20 lapangan,
Desem 20 dan
ber Desembe Pengabdian
2021 r 2026 Masyarakat
18 Dinas √ √ √ √ 14
Kehatan Februa 14 Tri Dharma
Kab. ri Februari Perguruan
Jember 2022 2024 Tinggi
19 RSI √ √ √ √ Tri Dharma
Lumajang  Perguruan
Tinggi dan
Praktek
klinik
Keperawata
n, Profesi
10 Ners,
Janua 10 Kebidanan
ri Januari dan
2022 2024 Farmasi
20 RS. √ √ √ √
Blambang 13
an Janua 10
Banyuwan ri Januari Praktek
gi 2020 2023 Klinik 
21 RSUD dr. √ √ √ √ 17
Abdoerahe Novem 17 Tri Dharma
m ber Novembe Perguruan
Situbondo 2021 r 2023 Tinggi
22 STIKES √ √ √ √ Pemberian
RS Anwar Beasiswa
Medika Program
20 D3, D4, S1
Desem 20 dan S2 asal
ber Desembe Kabupaten
2021 r 2026 Jember
23 Dinas √ √ √ √ Pelaksanaa
Pendidika 05 n Tri
n Kab. Novem 05 Dharma
Jember ber Novembe Perguruan
2021 r 2026 Tinggi
24 RS √ √ √ √ Pelaksanaa
Bhayangk 22 n Tri
ara Novem 22 Dharma
Bondowos ber Novembe Perguruan
o 2021 r 2023 Tinggi
25 Dinas √ √ √ √ Pendidikan,
Pendidan Tri dharma
Kab. Perguruan
Jember Tinggi dan
07 Juli 07 Juli Pengemban
2020 2025 gan SDM
26 Pemerinta √ √ √ √
h 15 15 Kuliah
Kabupaten Oktobe Oktober Pakar dan
Jember r 2021 2025 Webinar
27 RS Bina √ √ √ √ 11 11 Jurnal
Sehat Oktobe Oktober Kesehatan,
 Jember Pengajaran
dan Tri
Dharma
Perguruan
r 2021 2023 Tinggi
28 Pemkab √ √ √ √ Pelaksanaa
Bondowos n Tri
o 23 Dharma
Juni 23 Juni Perguruan
2022 2023 Tinggi
Catatan :
- (*) dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan
- Berikan tanda √ pada kolom yang relevan (kolom 3 atau 4), dan kolom Jenis Kegiatan (Pendidikan,
Penelitian atau PkM)