SURAT KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG Nomor 1 02/SKFNG/XI1/2022 Tanggal Lampiran Pada hati ini Senin Tonggal Satu Dulan Desember Tahun Dua Mibu Dua Puluh Dua yang rwalh Ink Dbertanda tangan i © Penyedia Jasa Penghajl Teknis Nama Perusahaan/instans|_ —_: All Chumaidi Andriyanto/PT.MEKAR JAYA JUNIOR Alamat Perusahaan finstanst_— : Dusun Medalem Barat Desa Prayungan Kecamatan ‘Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro = Telepon 3082131576231 = Email :mekarjayajunior@gmail.com Pelaksanaan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung : 1) Bidang Arsitektur a) Nama : ROFIUD DAROIAT,ST b) Nomor Sertifikat Keahlian : 0921093 2) Bidang Arsitektur a) Nama 'b) Nomor Sertifikat Keahlian = ‘Telah Melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung 2) Nama Bangunan +: Gudang Agen Gas LPG 3 Kg PT. MEKAR JAYA JUNIOR 2) Alamat Bangunan : Dusun Medalem Barat Desa Prayungan Kecamatan ‘Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro 3) Posisi Koordinat 1-7.164605,112.033538 4) Fungsibangunan jsaha 5) Klasifikasi Kompleksitas +: Bangunan Gedung Sederhana 6) Ketinggian Sm 7) Jumlah Lantai Bangunan 8) Luas Bangunan 9) Jumiah Basement 10) Luas Lantai Basement 11) Luas tanah 3480 m? Berdasarkah hasil pemerikasaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari: 1. Pemeriksaan dokumen administrative bangunan gedung 2. Pemeriksaan Persyaratan teknis Bangunan gedung yaitu ‘a, Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan,meliputi: Persyaratan peruntutan bangunan gedung, ji, _Persyaratan intensitas bangunan gedung Wi, Persyaratan arsitrktur bangunan gedung dan iv. __Persyaratan pengendalian dampak lingkungan b. Pemerikssan persyaratan keandatan bangunan gedung meliputi: i. Persyaratan keselamatan i, Persyaratan Kesehatan i, Persyaratan Kenyamanan dan tv. Persyaratan kemudahan Dipinda dengan CamscannerDengan ini menyatakan bahwa : BANGUNAN GUDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI Sesual hesimpulan dart analisa dan evaluast tethadap hast pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondis! bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan kelaikan fungs! bangunan gedung terlampir Surat pemyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik bangunan gedung/pengguna bangunan gedung terhadap bangunan gedung atau penyebab raneguan lainnya yang dibuktikan kemudian Selanjutynya pemilik bangunan gedung/pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pemyataan ini untuk keperluan permohonan sertifikat laik fungai (SLF) Bangunan Gedung Demkikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh tanggung Jawab professional sesuai dengan ketentuan dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Konstruks! Dipinda dengan Camscanner