UKM SEPAK BOLA UNIVERSITAS HAYAM WURUK = Rnprereras nas wei PERBANAS SURABAYA ee, Lampiran 2 RIWAYAT KESEHATAN Nama : Muhommad Redan (diisi oleh orang tua) A. Apakah putra/putri Bapak/Ibu pernah menjalani sebuah operasi ? 2 ya Jika ya, operasi apakah yang putra/putri Bapak/Ibu jalani dan tahun berapa? : wid B. Apakah putrw/putri Bapak/Tbu pernah mengalami penyakit menahun ? yertidak © Asma © Hepatitis 0 Jantung 1 lainya ( Tolong sebutkan). : Jika Ya, sebutkan nama penyakit tesebut dan obat-obatan yang harus dibawa oleh putra/putri Bapak/Ibu saat mengikuti kegiatan ini ? CC. Apakah putra/putri Bapak/Ibu sensitif atau alergi terhadap zat atau makanan atau benda tertentu ? 0 ya Jika ya, jelaskan Competent Bhussdiheess SHON oo ‘SI Akuntansi (Terakreditasi A) JL Nginden Semolo 34-36 Surabaya 60118, Indonesiais UKM SEPAK BOLA UNIVERSITAS HAYAM WURUK PERBANAS SURABAYA UNIVERSITAS HAVAM WURUK erdonas Surabays D. Apakah putra/putri Bapak/Ibu memiliki atau ada gejala atau keluhan tertentu selama 1 tahun terakhir ? ya Jika ya, jelaskan Otidak E. Apakah putra/putri Bapak/Ibu memerlukan perhatian Khusus yang perlu diperhatikan oleh pendamping (Panitia) sehubungan dengan kesehatannya? oD ya Jika ya, jelaskan tidak Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya. surabeyatt Februari 2003 Competent Business School___ ae S1 Akuntansi (Terakreditasi A) molo 34-36 Surabaya 60118, Indonesia