FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :………………………………….
Jenis kelamin : L / P
No.RM :………………………………….
Usia :………………………………….
Tgl.MRS :………………………………….
Tgl.Pengkajian :………………………………….
Alamat/ telp. :……………………………………………………
Status Pernikahan :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku :……………………………………………………
Pendidikan terakhir :……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………....
Lama Bekerja :……………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………....
Kontak Keluarga Dekat :……………............................................................

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS :

Saat Pengkajian :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

...............................................................................................................................
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
...............................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami) sebutkan.
...............................................................................................................................
4. Riwayat yang lain :
1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan.........................................................

5
 2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan.........................................................
6) Merokok : Ya / tidak , ket ................................................................
7) Alkohol : Ya / tidak , ket ................................................................
8) Kopi : Ya / tidak , ket ................................................................
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket ................................................................
10) Obat-obatan yang pernah digunakan .............................................................
5. Riwayat Keluarga
Genogram

6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain
:……………………………………………

6
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
NO SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi x sehari x sehari
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang
dihabiskan
4 Komposisi Menu
5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada
Ket : Ket :
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
7 Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :
9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama
luka sembuh sembuh
Ket : Ket :

8. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi ………………………..x/h ………………………….
ari/ minggu/bln .x/hari/ minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
…… …………………
Bau
Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
Upaya mengatasi
2. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi ……x/hari/ minggu/bln …….x/hari/ minggu/bln
Jumlah
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
Bau
Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
Upaya mengatasi

9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO aktifitas SMRS MRS
1 Tidur siang Jam ……….s/d………… Jam ……….s/d………
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur

7
 2 Tidur Jam …………s/d………… Jam ………….s/d……
malam Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum Ket : Ket :
tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket : Ket :
5 Upaya
mengatasi

10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / Sikat gigi : pribadi /
bergantian bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
6 Upaya
mengatasi

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
…………………………………………
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya /
perawatan diri / lain-lain……………
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga :

8
 b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara /
tidak ada / lainnya, sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada /
tidak , ket :…………………….
d. Upaya untuk mengatasi :

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang
lain
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta

( ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) > Rp. 8 juta

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : ....................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

16. Pengkajian Sistem

a. ROS
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
 Compos mentis  Stupor
 Somnolen  Semi Koma

9
  Koma
3. GCS :
4. Tanda-Tanda Vital :
a. Tekanan Darah :
b. Nadi :
c. Suhu :
d. Pernafasan :
5. Masalah keperawatan:

b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan:
 Sesak
 Tidak Sesak
2. Bentuk dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
3. Sekresi batuk
a. Batuk
 Ya  Tidak
b. Sputum
 Ya  Tidak
c. Warna ...........................
d. Nyeri waktu bernafas
 ya  tidak
4. Pola nafas
a. Frekuensi nafas : .................... x / menit
b. Masalah Pola Nafas :
 Reguler  Apnea
 Cheyne Stokes  Biot
 Kussmaul  Hypoventilasi
 Irreguler  Lain-lain : ….
 Hyperventilasi

5. Bunyi nafas
1. Normal
 Vesikuler di ................................
2. Abnormal
 Stridor Lokasi......................
 Wheezing Lokasi......................
 Rales Lokasi......................
 Ronchi Lokasi......................
 Krepitasi Lokasi......................
 Friction Rub Lokasi......................
6. Retraksi otot bantu nafas
 Ya, Jenis :

10
 ❖ ICS
❖ Supra Klavikula
❖ Suprasternal
 Tidak
7. Taktil Fremitus/Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi ...............
 Menurun Lokasi ...............
 Lain-lain ..................
8. Alat bantu pernafasan
 Nasal
 Bag And Mask
 Tracheostomi
 Masker
 Respirator
9. Masalah keperawatan:
………………………………………………………………………...

c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada :
 Tidak Ada
 Ada
a. Lokasi:
……………………….............................................................
b. Sifat:
.................................................................................................
c. Kronologis:
................................................................................................
d. Keadaan pada saat serangan:
……………………………....................................................
e. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan:
...................................................................................................
2. Suara Jantung:
 S1 S2 tunggal
 Suara tambahan, jenis :
.........................................................................................................
3. Irama Jantung:
 Reguler  CRT < 3 detik
 Ireguler  CRT >3 detik
4. Masalah keperawatan:
………………………………………………………………………...

d. Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran :
 Compos mentis  Delirium
 Apatis  Sopor
 Somnolen  Koma

11
 b. GCS
Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................
Total GCS Nilai :....................
c. Refleks fisiologis:
Bisep Trisep Patella
Achilles
Reflek patologis dan rangsal meningeal
Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II
Babinski
d. Kejang : Ada Tidak
f. Mata/ Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus
Lain-lain

2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis
Midriasis
Diameter kanan….mm Diameter kiri ….mm

3. Refleks cahaya
Kanan Kiri
4) Gangguan penglihatan Ya, Tidak
g. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)

h. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak
i. Telinga/ Pendengaran
1) Bentuk : Normal Annomali
Ket..........
2) Gangguan pendengaranYa Tidak

j. Pemeriksaan Nervus 1-12:

Masalah keperawatan:

e. Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal Menetes Incontinensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter

b. Produksi unine ................ml/ …..jam Frekuensi ...........x /

hari
c. Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain
.................................

12
 d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal,
sebutkan:

e. Uretra Normal Hipospadia

f. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
1. Bibir Asimetris Ada celah
Normal
2. Mulut/ Selaput Lendir Mulut Lembab
Merah Stomatitis
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-
lain
4. Kebersihan rongga mulut Tidak berbau Berbau
Gigibersih Gigi kotor
Caries
5. Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-lain
..................................
6. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan, lokasi............................
Benjolan, lokasi ................................
7. Lubang anus Ya Tidak
8. Pembesaran Hepar Ya Tidak
9. Pembesaran Lien Ya Tidak
10. Asites Ya Tidak
11. Mual Ya Tidak
12. Muntah Ya Tidak
13. Terpasang NGT Ya Tidak
14. Terpasang colostomy Ya Tidak Keadaan
colostomy….
15. Lain-lain................................................
2. Peristaltik usus …..x/menit
BAB .............x / hari Karakteristik feses:
Tdak ada masalah Diare
Menelan
Konstipasi Faces berdarah
Colostomi
Incontinensia Fases berlendir Wasir

3. Pola makan: frekuensi…….x/hr Jumlah:………… Jenis:

Masalah keperawatan:

g. Sistem otot, tulang dan integumen

13
 1. Otot dan tulang
1. ROM Bebas Terbatas
2. Kemampuan kekuatan otot

3. Fraktur Tidak Ya,Lokasi ............................

4. Dislokasi Tidak Ya, lokasi
5. Haematoma
Tidak Ya,Lokasi ......................
2. Integumen
1. Warna kulit : Akral :
Ikterik
Sianotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Hiperpigmentasi
2. Turgor kulit Normal
Menurun
3. Tulang belakang
Lordosis Skolosis Kiposis
Lain-lain, sebutkan ...............................................
4. Oedema Ya, Lokasi Tidak
5. Luka : ada atau Tidak
Lokasi Luka:
Ukuran Luka:
Jenis Luka:

6. Lain-lain….
Masalah keperawatan:

h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid Ya Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak
3. Hiperglikemia Ya Tidak
4. Hipoglikemia Ya Tidak
5. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien
Murung/diam Gelisah Tegang Marah
Menangis
b. Respon klien saat tindakan:
Kooperatif tidak kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain:
Baik Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya:

14
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-lain )

19. DIAGNOSA MEDIS

20. TERAPI /PENGOBATAN (frekuensi pemberian, jumlah dosis, rute)

21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

15
III. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif :-

Data Objektif :

2 Data Subjektif :

Data Objektif :

3 Dan seterusnya

Daftar Diagnosa Keperawatan

1……
2……
3……

16