Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Ayu Nurhasanah, ‘Tempat,tanggal lahir _—_: Bekasi, 04 April 1992 Agama : Islam Kewarganegaraan Indonesia Pendidikan Terakhir :$1 Ekonomi Akuntansi Alamat : JL. Melati 2 No, A33 RT. 001/09 Kel. Jatiwarna Kec. Pondok Melati Kota Bekasi, 17415 Nomor Telp./Handphone _ : 0878 8884 3996 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Jakarta, 03 Januari 2023 we * wer paler Fee (Ayu Nurhasanah }SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + Ayu Nurhasanah ‘Tempat, tanggal lahir + Bekasi, 04 April 1992 Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Pendidikan Terakhir +81 Ekonomi Akuntansi Alamat JL. Melati 2 No. A33 Rt. 001/09 Kel. Jatiwarna Kec. Pondok Melati Kota Bekasi, 17415 Nomor Telp./Handphone _: 0878 8884 3996 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan /atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku, Jakarta, 03 Januari 2023 Pe (Ayu Nurhasanah )