BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : Ade Martini

NIP : 197401102006042000
Target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
I Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 PEROLEHAN SERTIFIKAT APN TAHU 1
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1407

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2014

Nama : Ade Martini

NIP : 197401102006042000
 target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2014

Nama : Ade Martini

NIP : 197401102006042000
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
 B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2014

Nama : Ade Martini

NIP : 197401102006042000
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
 B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MEI 2014

Nama : Ade Martini

NIP : 197401102006042000
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
 1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2014

Nama : Ade Martini

NIP : 197401102006042000
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
 C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404
CP

( diambil dari lap harian )

Realisasi volume kegiatan

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik
nilai kredit kredit Angka kredit

100 100 8 100 0

2 2 8 2 0

0.002 0.24 95 0.19 0.05

0.003 0.36 115 0.35 0.015

0.003 0.36 115 0.345 0.015
0.013 1.56 115 0.15 1.4105

0.005 0.6 115 0.06 0.5425

0.006 0.72 50 0.03 0.69

0.008 0.96 49 0.04 0.9208

0.0025 0.3 49 0.12 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.004 0.48 49 0.02 0.4604

0.004 0.48 115 0.46 0.02

0.06 3.6 60 0.36 3.24

0.03 0.3 10 0.03 0.27

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 1 1 0

0.175 0.175 1 0.175 0

1 1 1 1

6000 119.135 1083 111.303 7.8317

8.231

CP
 bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik
nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 115 0.115 0.005

0.003 0.36 115 0.345 0.015

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.006 0.72 115 0.069 0.651

0.005 0.6 115 0.058 0.5425

0.006 0.72 50 0.030 0.69

0.008 0.96 49 0.039 0.9208

0.0025 0.3 49 0.123 0.1775

0.004 0.48 115 0.46 0.02
0.004 0.48 49 0.020 0.4604

0.004 0.48 115 0.46 0.02

0.06 3.6 60 0.36 3.24

0.03 0.3 10 0.03 0.27

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 1 1 0

0.175 0.175 1 0.175 0

15.295 1086 8.263 7.032

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
 2 0 0 0 0

0.001 0.12 119 0.119 0.001

0 0
0.003 0.36 119 0.357 0.003
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0.006 0.072 119 0.071 0.001
0
0.005 0.06 119 0.060 0.001
0
0.006 0.072 105 0.063 0.009
0
0.008 0.096 116 0.0928 0.0032
0
0.0025 0.3 115 0.2875 0.0125
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0.004 0.048 110 0.044 0.004
0
0.004 0.48 119 0.476 0.004
0 0
0.06 0.36 50 0.3 0.06
0
0.03 0.03 10 0.03 0
0 0
0.002 0.02 10 0.02 0
0 0
3.5 3.5 1 3.5 0
0
0
0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
0
0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1353 8.547 0.106

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 120 0.12 0

 0
0.003 0.36 120 0.36 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0.000
0
0.005 0.06 120 0.06 0
0
0.006 0.072 120 0.072 0.000
0
0.008 0.096 50 0.04 0.056
0
0.0025 0.3 120 0.3 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 112 0.045 0.0032
0
0.004 0.48 120 0.48 0
0
0.06 0.36 50 0.3 0.06
0
0.03 0.03 10 0.03 0
0
0.002 0.02 10 0.02 0
0
3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 2 2 -1
1 1 2 2 -1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1318 10.534 -1.8808

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 120 0.12 0

 0.003 0.36 120 0.36 0
0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0

0.005 0.06 120 0.06 0

0.006 0.072 120 0.072 0

0.008 0.096 120 0.096 0

0.0025 0.3 120 0.3 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 120 0.048 0

0.004 0.48 120 0.48 0

0.06 0.36 60 0.36 0

0.03 0.03 10 0.03 0

0.002 0.02 10 0.02 0

3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 1 1 0
1 1 1 1 0

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1403 5.153 3.5

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

Bukti Fisik

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 120 0.12 0

0.003 0.36 120 0.36 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.006 0.072 120 0.072 0
0.005 0.06 120 0.06 0

0.006 0.072 120 0.072 0

0.008 0.096 120 0.096 0

0.0025 0.3 120 0.3 0

0.004 0.48 120 0.48 0
0.004 0.048 120 0.048 0

0.004 0.48 120 0.48 0

0.06 0.36 60 0.36 0

0.03 0.03 9 0.027 0.003

0.002 0.02 9 0.018 0.002

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 1401 7.648 1.005

 Paraf
Atasan
Langsung
Paraf Paraf
Atasan Atasan
Langsung Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
 SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: Ade Martini
NIP : 197401102006042000
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata Muda / III a
Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2020
Tempat Tanggal Lahir Sukabumi 10 Janiari 1974
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.IV Kebidanan
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Organisasi : PEMERINTAH DAERAH KAB SUKABUMI
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN SUKABUMI
Unit Kerja : PUSKESMAS JAMPANGKULON
Induk Organisasi: DINAS KESEHATAN KAB SUKABUMI

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Rina Karina

NIP 19691124200501 1 003
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON
Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2020
BULAN : FEBRUARI 2020
BULAN : MARET 2020
BULAN : APRIL 2020
BULAN : MEI 2020
BULAN : JUNI 2020
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2020
DATA KEGIATAN:

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

Pelayanan Kebidanan A Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau

2
penyakit penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
fisiologis

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil

patologis dan/atau penyakit penyerta

Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis

 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus
kebidanan
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
patologis

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau

penyakit penyerta

Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
Evaluasi asuhan kebidanan
II 5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis ilmiah
2 Menyadur buku
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
UKABUMI
 Majalengka, 31 Januari 2020 JANUARI SEMESTER I 2020
Majalengka, 28 Februari 2020 FEBRUARI
Majalengka, 31 Maret 2020 MARET
Majalengka, 30 April 2020 APRIL
Majalengka, 31 Mei 2020 MEI
Majalengka, 30 Juni 2020 JUNI

Diisi dengan nilai 100 % (bila pekerjaan

sendiri atau satu tingkat dibawah level ) /
Hasil Kerja/ Output ANGKA KREDIT HASIL KERJA/ OUTPUT
80 % ( bila pekerjaan satu tingkat diatas
level pegawai pembuat angka kredit)

ijazah
laporan kajian asuhan kebidanan ibu hamil fisiologis 0.002

sertifikat
laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau penya 0.005
laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu
kegiatan
hamil fisiologis 0.002

laporan perencanaan asuhan kebidanan pada ibu kegiatan

hamil patologis dan/atau penyakit penyerta 0.003

laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis kegiatan

0.003
laporan pemberian nutrisi dan rehidrasi parenteral 10 kegiatan
pada kasus kebidanan 0.013

10 kegiatan
laporan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 0.006

10 kegiatan
laporan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.003

laporan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau 10 rencana

penyakit 0.005

0.0025 kegiatan
dokumen asuhan Kala I persalinan Fisiologis
dokumen asuhan kala II persalinan fisiologis 0.004 kegiatan

dokumen asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.004 10 kegiatan

0.004 klien/pasien
0.06 10 klien/pasien
0.03 10 rujukan

0.002 laporan

3.5 makalah
2 buku

1 kali
1 kali

0.75 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : JANUARI 2020
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Ade Martini 4. JABATAN : Bidan Pertama
2. NIP : 197401102006042000 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS JAMPANGKULON
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a 6. INDUK ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KAB SUK

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2

I UNSUR UTAMA

1 #REF!

0 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 2 1 1 1 1 1 1

0 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta 2 1 1 1 1 1 1

2 #REF! 0

### #REF!

0 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 5 5 6 6 7 8 5 3 3 3 3 2 2 4 1 2 2 2 2 4 5 5 5 5

### #REF!

0 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

### #REF!

0 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

### #REF!
 0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 5 5 5 5 5 6 6 6 1 3 3

### #REF!

0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit penyerta 5 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

### #REF!

0 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 5 2 2 6 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3

0 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

0 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 5 2 2 6 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3

### #REF!

0 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

### #REF!

0 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 3 3

### #REF!

0 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 Evaluasi asuhan kebidanan

5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis ilmiah 1

II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1

1 PEROLEHAN SERTIFIKAT 1

JUMLAH

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON

dr. Rina Karina

Pembina IV / a
19691124200501 1 003
SMAS JAMPANGKULON
KESEHATAN KAB SUKABUMI

L SATUAN

KET
JML KEG AK JM K HASIL
A
4 5 6 7 8

8 0.002 0.016 ijazah 100%

8 0.005 0.040 sertifikat 100%

95 0.002 0.152 kegiatan 80%

115 0.003 0.345 kegiatan 100%

115 0.003 0.345 kegiatan 100%

115 0.013 0.150 10 kegiatan 100%

115 0.006 0.069 10 kegiatan 100%

50 0.003 0.015 10 kegiatan 100%

49 0.005 0.025 10 rencana 100%

49 0.0025 0.123 kegiatan 100%

115 0.004 0.460 kegiatan 100%

49 0.004 0.020 10 kegiatan 100%

115 0.004 0.460 klien/pasien 100%

60 0.06 0.360 10 klien/pasien 100%

10 0.03 0.030 10 rujukan 100%

10 0.002 0.020 laporan 100%

1 3.5 3.5 makalah 100%

1 1 1.000 kali 100%

1 1 1.000 kali 100%

 1 0.175 0.175 kali 100%

1 1 1.000 KALI

1,083 9.303

Majalengka, 31 Januari 2020

Bidan Pertama

Ade Martini
Penata Muda / III a
197401102006042000
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER I 2020
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Ade Martini 4. JABATAN : Bidan Pertama
2. NIP : 197401102006042000 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS JAMPANGKULON
3. PANGKAT/GOLONGAN Penata Muda / III a 6. INDUK ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KAB SUKABUMI

SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA ANGKA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KREDIT KREDIT HASIL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
1 #REF!
0 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 8 0 0 0 0 0 8 100 800.000 ijazah
0 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta 8 0 0 0 0 0 8 2 16.000 sertifikat
### #REF! 0
### #REF! 0
0 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 95 115 119 120 120 120 689 0.002 1.378 kegiatan
### #REF! 0
0 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta 115 115 119 120 120 120 709 0.003 2.127 kegiatan
0 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 115 115 119 120 120 120 709 0.003 2.127 kegiatan
0 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus kebidanan 115 115 119 120 120 120 709 0.013 0.922 10 kegiatan
### #REF! 0
0 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 115 115 119 120 120 120 709 0.006 0.425 10 kegiatan
### #REF! 0
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 50 50 105 120 120 120 565 0.003 0.170 10 kegiatan
### #REF! 0
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit penyerta 49 49 116 50 120 120 504 0.005 0.252 10 rencana
### #REF! 0
0 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 49 49 115 120 120 120 573 0.0025 1.433 kegiatan
0 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 kegiatan
0 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 49 49 110 112 120 120 560 0.004 0.224 10 kegiatan
### #REF! 0
0 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 115 115 119 120 120 120 709 0.004 2.836 klien/pasien
### #REF! 0
0 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 60 60 50 50 60 60 340 0.06 2.040 10 klien/pasien
### #REF! 0
0 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 10 10 10 10 9 59 0.03 0.177 10 rujukan
0 Evaluasi asuhan kebidanan 0
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 10 10 10 10 10 9 59 0.002 0.118 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
1 Membuat karya tulis ilmiah 1 1 1 1 0 1 5 3.5 17.500 makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan 0
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 1 2 1 1 7 1 7.000 kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1 1 2 1 0 6 1 6.000 kali
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan 0
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 1 1 1 1 6 0.75 4.500 Tahun
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 1

1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun

1083 1086 1353 1318 1403 1401 7644 868.064

Mengetahui Majalengka, 30 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON Bidan Pertama

dr. Rina Karina Ade Martini

Pembina IV / a Penata Muda / III a
19691124200501 1 003 197401102006042000
 1 2 3 4 5 6 7 8
### #REF!
0 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit penyerta Semester I/2014 10 rencana 504 0.005 0.252 10 rencana
### #REF!
0 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis Semester I/2014 kegiatan 573 0.0025 1.4325 kegiatan
0 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Semester I/2014 kegiatan 709 0.004 2.836 kegiatan
0 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis Semester I/2014 10 kegiatan 560 0.004 0.224 10 kegiatan
### #REF!
0 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis Semester I/2014 klien/pasien 709 0.004 2.836 klien/pasien
### #REF!
0 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan Semester I/2014 10 klien/pasien 340 0.06 2.04 10 klien/pasien
### #REF!
0 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis Semester I/2014 10 rujukan 59 0.03 0.177 10 rujukan
0 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan Semester I/2014 laporan 59 0.002 0.118 laporan

7624
Jumlah 833.064

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 30 Juni 2020

Bidan Pertama

Ade Martini
197401102006042000
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Majalengka, 30 Juni 2020
KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON

dr. Rina Karina

KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON
19691124200501 1 003
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Rina Karina 1
2 NIP 19691124200501 1 003 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.003 0.36

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 0.003 0.36
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 0.013 1.56
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.0025 0.3

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.004 0.48

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.004 0.48

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

 Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 16.015

Pejabat Penilai,

dr. Rina Karina

19691124200501 1 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 RJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ade Martini Nama Ade Martini
NIP 197401102006042000 NIP 197401102006042000
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT / WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.10 95 kegiatan 80 1

-

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.35 115 kegiatan 80 1

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.35 115 kegiatan 80 1

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.15 115 10 kegiatan 80 1

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.06 115 10 kegiatan 80 1

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.03 50 10 kegiatan 80 1

120 10 rencana 100 1 Bulan - 0.04 49 10 rencana 80 1

120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.12 49 kegiatan 80 1

120 kegiatan 0.46 115 kegiatan 80

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - 0.02 49 10 kegiatan 80 1

120 klien/pasien 100 1 Bulan - 0.46 115 klien/pasien 80 1

-
10 10
60 100 1 Bulan - 0.36 60 80 1
klien/pasien klien/pasien
-

10 10 rujukan 100 1 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 1

-
 10 laporan 100 1 Bulan - 0.02 10 laporan 80 1

1 makalah 100 1 Bulan - 3.50 1 makalah 80 1

1 kali 100 1 Bulan 1.00 1 kali 80 1

1 kali 100 1 Bulan - 1.00 1 kali 80 1

1 Tahun 100 1 Bulan 0.175 1 Tahun 80 1

1 sertifikat 100 1 Bulan - 1 TAHUN 80 12

1405 8.208 1067

Majalengka , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1057-2=1

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ade Martini
197401102006042000

ILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
 IPIL YANG DINILAI
Ade Martini
197401102006042000
Penata Muda / III a
Bidan Pertama
PUSKESMAS JAMPANGKULON
REALISASI
WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -
 Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan

) dan sttpl ( 1 ) = 1057-2=1055

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Rina Karina 1
2 NIP 19691124200501 1 003 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.003 0.36

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 0.003 0.36
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 0.013 1.56
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.0025 0.3

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.004 0.48

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.004 0.48

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 16.015

Pejabat Penilai,

dr. Rina Karina

19691124200501 1 003
RJA
L
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ade Martini Nama Ade Martini
NIP 197401102006042000 NIP 197401102006042000
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT / WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.12 115 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.35 115 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.35 115 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.15 115 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.06 115 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.03 50 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 rencana 100 12 Bulan - 0.04 49 10 rencana 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - 0.12 49 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 0.46 115 kegiatan 80

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 49 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 klien/pasien 100 12 Bulan - 0.46 115 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
60 100 12 Bulan - 0.36 60 10 klien/pasien 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

10 10 rujukan 100 12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan

10 laporan 100 12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan

1 makalah 100 12 Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan 1.00 1 kali 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - 1.00 1 kali 80 12 Bulan

1 Tahun 100 12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 80 12 Bulan

1404 8.228 1086

Majalengka , 01 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ade Martini
197401102006042000
ANG DINILAI
ni
2006042000
uda / III a
ama
MAS JAMPANGKULON
ASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Rina Karina 1 Nama Ade Martini
2 NIP 19691124200501 1 003 2 NIP 197401102006042000
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS J 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5 Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.013 1.56 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 16.015 1404

Majalengka , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rina Karina Ade Martini

19691124200501 1 003 197401102006042000
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ade Martini
NIP 197401102006042000
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama
KULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

bobot nilai x kuantitas

- 0.12 119 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.36 119 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.36 119 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.15 119 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.06 119 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.06 105 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.09 116 10 rencana 80 12 Bulan -

- 0.29 115 kegiatan 80 12 Bulan -

0.48 119 kegiatan 80

- 0.04 110 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.48 119 klien/pasien 80 12 Bulan -

-
10
- 0.30 50 80 12 Bulan -
klien/pasien
 -

- 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan -

- 0.02 10 laporan 80 12 Bulan -

- 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -

1.00 1 kali 80 12 Bulan

- 1.00 1 kali 80 12 Bulan -

0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

- sertifikat 80 12 Bulan

8.512 1353

aret 2014
Yang Dinilai

i
42000
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Rina Karina 1 Nama Ade Martini
2 NIP 19691124200501 1 003 2 NIP 197401102006042000
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS J 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5 Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.003 0.36 120 kegiatan 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.013 1.56 120 10 kegiatan 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 16.015 1404

Majalengka , 02 April 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rina Karina Ade Martini

19691124200501 1 003 197401102006042000
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ade Martini Nama Ade Martini
197401102006042000 NIP 197401102006042000
Penata Muda / III a Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
PUSKESMAS JAMPANGKULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.16 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.06 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.04 50 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.30 120 kegiatan 80 12 Bulan

0.48 120 kegiatan 80

12 Bulan - 0.04 112 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - 0.30 50 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan 2.00 2 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 2.00 2 kali 80 12 Bulan

12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

10.498 1318

Majalengka , 02 April 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ade Martini
197401102006042000
KULON

BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Rina Karina 1 Nama Ade Martini
2 NIP 19691124200501 1 003 2 NIP 197401102006042000
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS J 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5 Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.003 0.36 120 kegiatan 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.013 1.56 120 10 kegiatan 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 16.015 1404

Majalengka, 02 Mei 201

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

dr. Rina Karina Ade Martini

19691124200501 1 003 197401102006042000
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Ade Martini Nama Ade Martini
197401102006042000 NIP 197401102006042000
Penata Muda / III a Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama
PUSKESMAS JAMPANGKULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.16 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.06 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.10 120 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.30 120 kegiatan 80 12 Bulan

0.48 120 kegiatan 80

12 Bulan - 0.05 120 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - 0.36 60 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - 0.03 10 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.02 10 laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan 1.00 1 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 1.00 1 kali 80 12 Bulan

12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

5.117 1403

Majalengka, 02 Mei 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ade Martini
197401102006042000
KULON

BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Rina Karina 1 Nama Ade Martini
2 NIP 19691124200501 1 003 2 NIP 197401102006042000
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS J 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5 Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.013 0.156 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.06 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.096 120 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.048 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 0.36 60 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.03 10 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 8.617 1404

Majalengka , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rina Karina Ade Martini

19691124200501 1 003 197401102006042000
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ade Martini
NIP 197401102006042000
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama
KULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

- 0.12 120 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.36 120 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.16 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.1 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.07 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.10 120 10 rencana 80 12 Bulan -

- 0.300 120 kegiatan 80 12 Bulan -

0.48 120 kegiatan 80

- 0.05 120 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0.48 120 klien/pasien 80 12 Bulan -

- 0 60 10 klien/pasien 80 12 Bulan -
 -

- 0.03 9 10 rujukan 80 12 Bulan -

- 0.02 9 laporan 80 12 Bulan -

- 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -

1 1 kali 80 12 Bulan

- - 0 kali 80 12 Bulan -

0.175 1 Tahun 80 12 Bulan

- sertifikat 80 12 Bulan

7.612 1401

uni 2014
Yang Dinilai

i
42000
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Rina Karina 1 Nama Ade Martini
2 NIP 19691124200501 1 003 2 NIP 197401102006042000
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS J 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5 Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.72 720 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 2.16 720 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.003 2.16 720 kegiatan 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik
pemeriksaan
4 0.013 0.936 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.36 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.576 720 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 1.8 720 kegiatan 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 2.88 720 kegiatan 100 12 Bulan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.288 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 2.88 720 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 2.16 360 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
 Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.18 60 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.12 60 laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 21 6 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 6 6 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 6 6 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 1.05 6 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 1 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 51.702 8425

Majalengka , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rina Karina Ade Martini

19691124200501 1 003 197401102006042000
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Ade Martini
NIP 197401102006042000
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama
KULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

bobot nilai x kuantitas

- 0.69 689 0 100 12 Bulan -

- 2.13 709 0 90 12 Bulan -

- 2.13 709 0 80 12 Bulan -

- 0.92 709 0 80 12 Bulan -

- 0.4 709 0 80 12 Bulan -

- 0.34 565 0 80 12 Bulan -

- 0.40 504 0 80 12 Bulan -

- 1.433 573 0 80 12 Bulan -

2.84 709 0 80 12 Bulan

- 0.22 560 0 80 12 Bulan -

- 2.84 709 0 80 12 Bulan -

- 2 340 0 80 12 Bulan -
 - 0.18 59 0 80 12 Bulan -

- 0.12 59 0 80 12 Bulan -

- 17.50 5 0 80 12 Bulan -

7 7 0 80 12 Bulan

- 6.00 6 0 80 12 Bulan -

1.050 6 1 80 12 Bulan

- 1 sertifikat 80 12 Bulan

48.175 7628

uni 2014
Yang Dinilai

i
42000
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama dr. Rina Karina 1 Nama

2 NIP 19691124200501 1 003 2 NIP

3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON 4 Jabatan

5 Unit Kerja PUSKESMAS CIPARAY 5 Unit Kerja

TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.72 720 kegiatan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 2.16 720 kegiatan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 2.16 720 kegiatan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.936 720 10 kegiatan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
5 dengan hasil pengkajian 0.36 720 10 kegiatan
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
6 dengan tim kesehatan lain 0.432 720 10 kegiatan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
7 operasional asuhan 0.576 720 10 rencana
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
8 pelayanan asuhan 1.8 720 kegiatan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
9 2.88 720 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
10 obat pada 0.288 720 10 kegiatan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
11 pasien pada kasus 2.88 720 klien/pasien
fisiologis tanpa masalah
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
12 2.16 360
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
13 pasien pada kasus 0.18 60 10 rujukan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
14 0.12 60 laporan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
15 21 6 makalah
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
16 6 6 kali
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
17 6 6 kali
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang kebidanan
Menjadi anggota
18 organisasi profesi sebagai 1.05 6 Tahun
anggota
Perolehan
C 0 1 sertifikat
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 51.702 8425

Majalengka, 0
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S

dr. Rina Karina Ade M

19691124200501 1 003 1974011020
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ade Martini Nama Ade Martini

197401102006042000 NIP 197401102006042000

Penata Muda / III a Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a

Bidan Pertama Jabatan Bidan Pertama

PUSKESMAS JAMPANGKULON Unit Kerja PUSKESMAS JAMPANGKULON

TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU MUTU

bobot nilai x kuantitas

100 12 Bulan - 0.69 689 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 2.13 709 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 2.13 709 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 0.92 709 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 0.35 709 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 0.34 565 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 0.40 504 10 rencana 100 12

100 12 Bulan - 1.43 573 kegiatan 100 12

100 12 Bulan 2.84 709 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 0.22 560 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 2.84 709 klien/pasien 100 12

 10
100 12 Bulan - 2.04 340 100 12
klien/pasien

100 12 Bulan - 0.18 59 10 rujukan 100 12

100 12 Bulan - 0.12 59 laporan 100 12

100 12 Bulan - 17.50 5 makalah 100 12

100 12 Bulan 7.00 7 kali 100 12

100 12 Bulan - 6.00 6 kali 100 12

100 12 Bulan 1.05 6 Tahun 100 12

100 12 Bulan - 0 sertifikat 100 12

48.175 7627

Majalengka, 02 Juni 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ade Martini
197401102006042000
NG DINILAI

06042000

a / III a

ma

S JAMPANGKULON

LISASI

WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan -
Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0.72 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 2.16 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi

3 kebidanan 2.16 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 10

4 kegawatdaruratan 0.936 720
kegiatan
100 12 Bulan -

Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada 10
5 Kegawatdaruratan 0.36 720 100 12 Bulan -
kegiatan
Pelaksanaan Kolaborasi
D

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 10

6 kegawatdaruratan 0.432 720 100 12 Bulan
kegiatan
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
E

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10

7 0.576 720 100 12 Bulan
rencana
Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
F

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

8 1.8 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

9 2.88 720 kegiatan 100 12 Bulan

Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10

10 0.288 720 100 12 Bulan -
kegiatan
Pelayanan Asuhan Kebidanan
G

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada klien/

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I 2.88 720 100 12 Bulan
pasien
Pelaksanaan KIE
H

Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus 10

12 patologis kegawatdaruratan 2.16 360 klien/pasi 100 12 Bulan -
en
Rujukan Asuhan Kebidanan
I

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 0.18 60 10 rujukan 100 12 Bulan -
 Evaluasi Asuhan Kebidanan
J

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.12 60 laporan 100 12 Bulan

PENGEMBANGAN PROFESI
K

Membuat karya tulis ilmiah

15 21 6 makalah 100 12 Bulan

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

L

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

A

Mengikuti seminar sebagai peserta

16 6 6 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

17 6 6 kali 100 12 Bulan -

Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

B

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

18 1.05 6 Tahun 100 12 Bulan -

Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

C 0 1 sertifikat 100 12 Bulan -

JUMLAH

JUMLAH
51.702

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

NILAI
REALISASI PENGHITUNGAN CAPAIAN
AK
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
8 9 10 11 12 13 14

0.689 689 kegiatan 70 12 Bulan - 241.69 80.56 1

2.127 709 kegiatan 100 12 Bulan - 274.47 91.49 1

2.127 709 kegiatan 90 12 Bulan - 264.47 88.16 1

10
0.9217 709
kegiatan
90 12 Bulan - 264.47 88.16 1

10
0.3545 709
kegiatan
90 12 Bulan - 264.47 88.16 1

10
0.339 565
kegiatan
90 12 Bulan 244.47 61.12 1

10
0.4032 504
rencana
90 12 Bulan 236.00 59.00 1

1.4325 573 kegiatan 90 12 Bulan - 245.58 81.86 1

2.836 709 kegiatan 90 12 Bulan 264.47 66.12 1

10
0.224 560
kegiatan
90 12 Bulan - 243.78 81.26 1

klien/
2.836 709
pasien
100 12 Bulan 274.47 68.62 1

10
2.04 340 klien/pasi 100 12 Bulan - 270.44 90.15 1
en

10
0.177 59
rujukan
100 12 Bulan - 274.33 91.44 1
 0.118 59 laporan 100 12 Bulan 274.33 68.58 1

17.5 5 makalah 100 12 Bulan 259.33 64.83 1

7 7 kali 100 12 Bulan - 292.67 97.56 1

6 6 kali 100 12 Bulan - 276.00 92.00 1

1.05 6 Tahun 100 12 Bulan - 276.00 92.00 1

0 0 sertifikat 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1

48.1749 7627

79.46 19
SKP
(Baik)
 persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24

80.5648148 0 #VALUE! 95.6944444 70 76 #VALUE! 76

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

91.4907407 0 #VALUE! 98.4722222 100 76 #VALUE! 76

88.1574074 0 #VALUE! 98.4722222 90 76 #VALUE! 76

88.1574074 0 #VALUE! 98.4722222 90 76 #VALUE! 76

88.1574074 0 #VALUE! 98.4722222 90 76 #VALUE! 76

61.1180556 0 #DIV/0! 78.4722222 90 76 #DIV/0! 76

59 0 #DIV/0! 70 90 76 #DIV/0! 76

81.8611111 0 #VALUE! 79.5833333 90 76 #VALUE! 76

66.1180556 0 #DIV/0! 98.4722222 90 76 #DIV/0! 76

81.2592593 0 #VALUE! 77.7777778 90 76 #VALUE! 76

68.6180556 0 #DIV/0! 98.4722222 100 76 #DIV/0! 76

90.1481481 0 #VALUE! 94.4444444 100 76 #VALUE! 76

91.4444444 0 #VALUE! 98.3333333 100 76 #VALUE! 76

68.5833333 0 #DIV/0! 98.3333333 100 76 #DIV/0! 76

64.8333333 0 #DIV/0! 83.3333333 100 76 #DIV/0! 76

97.5555556 0 #VALUE! 116.666667 100 76 #VALUE! 76

92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76

92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
RW>24 RB<24 RB>24

100
#VALUE! #VALUE! 241.6944

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100
#VALUE! #VALUE! 274.4722

100
#VALUE! #VALUE! 264.4722

100
#VALUE! #VALUE! 264.4722

100
#VALUE! #VALUE! 264.4722

100
#DIV/0! #DIV/0! 244.4722

100
#DIV/0! #DIV/0! 236

100
#VALUE! #VALUE! 245.5833

100
#DIV/0! #DIV/0! 264.4722

100
#VALUE! #VALUE! 243.7778

100
#DIV/0! #DIV/0! 274.4722

100
#VALUE! #VALUE! 270.4444

100
#VALUE! #VALUE! 274.3333
 100
#DIV/0! #DIV/0! 274.3333

100
#DIV/0! #DIV/0! 259.3333

100
#VALUE! #VALUE! 292.6667

100
#VALUE! #VALUE! 276

100
#VALUE! #VALUE! 276

100
#VALUE! #VALUE! 176

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.46 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

I. PEJABAT PENILAI
 Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ade Martini
197401102006042000
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Rina Karina

19691124200501 1 003
 Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
47.68 ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
79.60
(Baik)

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Dese
1. YANG DINILAI
a.      N a m a Ade Martini

Desember 2014 b.      N I P 197401102006042000

NILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III a

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pertama

NILAI e.      Unit Organisasi PUSKESMAS JAMPANGKULON

 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a I. PEJABAT PENILAI

b.      N I P Nama

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP

d.      Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang

e.      Unit Organisasi Jabatan

L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a.      N a m a dr. Rina Karina

b.      N I P 19691124200501 1 003

rina c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a

1 1 003 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS JAMPANGKULON

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS CIPARAY

A

WAKTU PENILAIAN
: 2 Januari s/d 31 Desember 2014

ANGKULON
03

AS JAMPANGKULON

AY