LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan :
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:

a. Pada Tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini:
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat Tanggal Lahir :
g. Agama/Kepercayaan :
h. Alamat :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap
b. Pas foto suami/istri saya ukuran 2 x 3 sebanyak 1 (satu) lembar

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu/Karis bagi suami/istri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

Atasan Langsung

........................................... ...........................................
NIP NIP
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan organisasi :
6. Tempat dan tanggal lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan YME
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI /SUAMI
NO NAMA TANGGAL TGL ALAMAT TANDA TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

NO NAMA TANGGAL NAMA IBU/AYAH KET

LAHIR
1 2 3 4 5

Tarempa , 2023

ATASAN LANGSUNG

(.....................................) (.....................................)
NIP................................ NIP................................