KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA ‘Yogyakarta 65281 y | iO ‘Alamat: JI Marsda Aaisucipto,Telp (0274) 689621, 612474, Fax. (0274) 580117 tfierw.uin-suka.ac.id PENGUMUMAN Nomor : 2395/Un.02/R.3/KM.02.1/06/2022 Tentang : Pendaftaran Beasiswa KIP kuliah Tahun 2022 Assalamu alaikum wrwb. paemuracan Keveda seluruh mahesiswa baru SI UIN Sunan Kalijage Yogyakarta, bohwa UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta 'membuka pendaftaran Program Beasiswa KIP kuliah Tahun Akademik 202. 3. dengan ketentuan sebagai berikut : A. Kriteria Umum 1 2. 3. ‘Warga Negara Indonesia (WNI); ‘Terdaftar sebagai mahasiswa SI semester 1 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Tahun Akademik 2022/2023; ‘Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa dari sumber lain, B. Kriteria Khusus 1 2 . Persyaratan Admi Mahssiswa UIN Sunan Kalijaga lulusan MA/MAK/SMA/SMK atau bentuk lain yang sederaat yang lulus 3 (tiga ) tahun terakhir (lutus tahun 2020, 2021 dan 2022): Mermilik Keterbatasan ekonomi tapi memiliki potensi akademik baik yang didukung bukti dokumen yang sah apabila ‘memenuhi persyaratan : & Memiliki Karta program bantuan nasional dalam bentuk Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau Kartu Keluarga Sejahtera (KS) atau Kartu Jakarta Pintar (KP); '. Apabiia mahasiswa belum memiliki KIP atau orang tua/Wali belum memilki KKS, maka dapat ttap mendaftar untuk ‘mendapatkan bantun KIP Kulish asatkan memenuhi persyaratan tidak mampu secara ekonomi sesuai dengan Ketentuan dans cihuitikan dengan pendepatan kotor gabungan orang tualwali sebesar Rp. 4,000,000,- per bulan atau pendapatan Kotor gabungan orang (ua/wali dibagi jumlah anggota keluarga maksimal Rp.750.000,- per bilan, Mabssiswa yang terdampak Covid-19 dikarenakan status orang tualwali, meninggal dunia dan menglami pemutusan ‘hubungan kerja (PHK);, Pembuitian persyaratan : & Meninegal dunia dbuktikan dengan surat keterangan kematian dari rumah sakit atau pemerintahsetempat; b:_, Pemutusan hubungan kerja (PHK) dibuktikan dengan surat Keterangan PHK dati perusahaan aau tempat Ler; |. Mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat kecelakaan dan dapat mengikuti studi secara balk, idak terioat dar/atau terindikasi mengikuti Kegiatan/organsasi anti Paneaila dan NKRI dan tidak mengikuti paham Kcagamaan yang radikal dibuktiken dengan kesediaan menandatangani penandatangan Pakta’Integrias (oneek perjanjian); ik menikah selama menerima program KIP kuliah; iliki prestasi akademik baik dibuktikan dengan rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah; Dinyatakan lotus dan diterima di UIN Sunan KalijagaYogyakarta melalui jelur penerimaan mahasiswa baru UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Tahun Akademik 2022/2023; Bersedia mengikutl program mondok di pesantren yang sudch ditentukan oleh UIN Sunan Kalljaga Yogyakarta minimal | tahun pada tahun pertama. istrasi (dokumen yang wajib dikirim) Formutir Data Pemohon Beasiswa KIP kufah Tahun Akademik 2022/2025 UIN Sunan Kalijga Yogyakarta ditempeli pes foro berwama ukuran 3x4 cm (formulir data pemohon di download di website : hipi/uinsukaacid dime Pengumnuman); pura Pemyataan Pencrima Beasiswa KIP kulih Tehun Akademik 2022/2023 dan dibubuhi meterai Rp. 10,000 (Surat Pemyataan dapat di download di Website: hutp/uin-suka.ac.id di menu Pengumuman); Gat Pernyalaan tidak sedanglaken menerima.beasiswa dari sumber Iain pada Tahun Akademik 2022/2023, fitandatangani oleh mahasiswa di atas meterai Rp. 10.000,- di dowmload di website : inipuinsukaacid dimes Pengumuman; Pakta Intgritas tidak terlibat dawvatau terindikasi mengikuti kegiataworganisasi anti Pancasila dan NKRI dan tidak rmengikuti paham keagamaan yang radikal ditandatangani olch mahasiswa di atas meterai Rp. 10-000,- di, download di website : htp:/uin-suka.ac.id dimenu Pengumuman; Surat Keterangan Penghasila slip gaji orang tua dari instansi tempat orang tua bekerja atau Surat Keterangan Tidak Mempu dan penghasilan yang dibuktikan kebenarannya yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah setempat (asi) (mulei bulan Maret 2022); ulti Kelulusan masuk UIN Sunan Kalijaga (print out SK kelulusan pada salah sat satu jalur masuk yang diikuli); fotokopifjazah yang dilegalisr oleh Kepala Sekolah’ madrasah (SKL Asti), lulus tahun 2020, 2021 dan 2022; furat Keterangan ranking 1, 2, 3 dst’ peringkat 10 (sepuluh) besar di Kelas yang dibuktikan dengan sertifiket, surat kKeterangan/ piagam dari Kepala Sekolah/ Madrasah; Fotokopi repor semester | (satu) s. 5 (lima) yang dilegalisr oleh Kepala Sekolah;KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA ad ‘Alamat: J Marsda Acisucipo,Telp (0274) 580621, 12474, Fax. (0274) 586117 hitouavneuin-suka.aeid Yogyakaria 65281 10. Fotokopiserifkat atau piagam penghargaan di bidang ko-kurikuler dan ekstra kurikuler tingkat Kabupaten ‘Propinsi/Nasional/Interasional yang telah dicapai di SLTA.ika ada); 1, Fotokopi Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)Kartu Jakarta Pintar (KJP) atau Surat Keterangan Tidak Mampu (ali) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/ Lurah pada bulan Maret s.d. Agustus 2022. (terbaru) 12, Surat Keterangan kematian dari rumah sakit atau pemerintah setempat bagi yang orang tuanya meninggal arena dampak covid-19; 13. Surat Keterangan PHK dari perusahaan atau tempat kerja bagi yang orang tuanya di PHK ; karena dampak covid-19; 14, Surat Keterangan mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat Kecelakaan dan dapat mengikuti studi secara bak; 15, Surat keterangan belum menikah yang dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah setempat (asl); 16. Fotokopi KK (Kartu Keluarga); 17. Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk); 18. Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)/Barcode; 19. Foto rumah (tampak depan, ruang tamu, kamar mandi dan dapur) dan foto pendaftar lengkap dengan keluarga, ukuran 4R. Jumlah foto keseluruhan minimal 5 (lima) lember. (semua foto tampak jelas dan tidak buram). D. Prosedur Pendaftaran |. Mendaftarkan diri secara ONLINE melalui laman: hitp/akademik.uin-suka.ac.id (setelah login pilin menu beasiswa dan menyelesaikan semua tahapan yang diminta di dalam sistem pendaftaran online termasuk upload berkas-berkas yang sdiminta); 2. Semua dokumen disusun rapi sesuai urutannya, ke dalam stopmap Kertas warna merah 3. Menyerahkan semua dokumen persyaratan administrasi lengkap (butir C) ke Bagian Kemahasiswaan dan Alumni Biro AAKK Lantai | Gedung Prof. Saifuddin Zuhri (PAU) UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta pada jam kerja. Hanya dokumen ing lengkap dan benar-benar memenuhi syarat yang akan diproses; idak menerima surat menyurat dalam bentuk apapun, E, Jadwal Pendafataran KIP kuliah 2022 No ‘Jalur pendai Pendaftaran Online Penyerahan Berkas [SNMPTN zi 4 JULL 4 JULI 3. [SPAN-PTKIN, sd. sd. 4 | UM-PTKIN 17 AGUSTUS 2022 20 AGUSTUS 2022 3 | MANDIRI F. Kuota Beasiswa KIP kuliah 2022 Direktorat Jenderal pendidikan Islam Kementerian Agama RI menetapkan alokasi kuota penerima Beasiswa KIP kuliah Tahun 2022 Tahun Akademik 2022/2023 UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta sebanyak 320 mahasiswa. Adapun penetapan sebaran kuota fakultas pada masing-masing jurusan ditentukan dengan penghitungan yaitu jumlah pendaftar KIP kuliah dari fakultas dibagi jumlah seluruh pendaftar KIP kuliah universitas dikali kuota. Apabila kuota fakultas tidak terpenuhi, maka menjadi jakan panitia seleksi untuk mengalihkan ke fakultas lain yang memenui syarat. Demikian pengumuman ini dibuat untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya Wassalamu ‘alaikum wr wb, Yogyakarta, 23 Juni 2022 2. Para Wakil Rektor di lingkungan UIN Sunan 3. Para Kepala Biro di lingkungan UIN Sunan Kali 4. Para Dekan Fakultas di lingkungan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta,FORMULIR DATA PEMOHON BEASISWA KIP KULIAH UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA TAHUN 2022 DATA DIRE NAMA LENGKAP 2.JENIS KELAMIN 3. AGAMA 4. KAB/KOTA LAHIR S-TANGOAL LAHIR 6.ALAMAT ASAL 7. KODE POS 8, TELEPON RUMAH HP. KELUARGA NAMA AYAHIWALL 2. PEKERIAAN AYAH/WALI BEKERJA SEBAGAT NAMA 1B 4. PEKERJAAN IBU BEKERIA SEBAGAL 5. JUMLAH TANGGUNGAN 6 HW ORANG 108 7 STATUS ORANG TUA, 8. PENDIDIKAN ORANG TUA, 9. ORANG TUA KANDUNG RUMAH TINGGAL KELUARGA | KFPEMILIKAN 2. TAHUN PEROLEHAN 3. SUMBER LISTRIK 4. LUAS TANAH 5 LUAS BANGUNAN (formulir di i dengan huruf kapital) PASFOTO, TERBARU 3x4 1. aki Lakis 2 Perempuan {Aslam 2. Protestan; 3, Ketolik 4. Hindu: 8. Buddhas 6, Konghueu : Panggal-Bulan-Tahun N82 Poy Stn. Wi: 4 TM FOUR. Pei 6. Nea Line |. PRS;2.Peg Sma: Wim 4M POLRE Pett 6 Nel? Liat BSc orang ah ho 1. Kandung:2Ti 3. Anat 4 alana sya bo Ya Sto: ? SAL SHORT, SARA 0,6 92057 544 yah bu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Watar; 3. Lainaya (PUN; 2 GenetMndn: 3 Tanga suya 3. PLM A Gone. Tt As) «1. > 2002, Je > 200092 2100. 200 mz; 3. 50-99 m2, 4. < 25.50 m2: 5. <25 m2) 2110-200 m2; 5 50-0924 «25.50 m2. 5,<25m2 )Ww v. vi. 6. MANDI CUCI KAKUS 7. SUMBER AIR 8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA 9. JUMLAH ORANG TINGGAL / ‘TANGGUNGAN EKONOMI KELUARGA 1, PENGHASILAN AYAHAWALI 2. PENGHASILAN IBU PENDIDIKAN |. KODE SEKOLAH ASAL, 2. NAMA SEKOLAH ASAL 3, NOMOR INDUK 4.TAHUN LULUS 5. JURUSAN 6, URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester 4 b. Semester § ce Semester 6 (U. Keenan seni dala 2. Kepemikan sedi iar 3 erbag pak) Kemasan: Jpoam sumer engin siete km orang, rupiah rupiah Nomor Pokok Sekolah Nasional {ieee Nomor Induk Siswa Nasional \Nilai Rapor Nilai Rapor Nilai Rapor 7, PRESTASL KO.EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi | b. Presiasi 2 KONDISI KESEHATAN (sakit kronis, ketunaan, dlsb) Dengan Karts Indonesia Pin saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap Ketentuan umum dan khusus Kehormatan prihadl. kel 13, almamater dan asal sekolah dengan mengist segalitinfiormas’ sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. Yogyakarta, NIM.SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN Assalamu ‘atatkum Wr. Wo, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat & Tgl. Lahir Nomor Induk Mahasiswa Fakultas Jururan / Prodi Semester +1 (satu) Alamat Asal dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang/akan menerima beasiswa dari sumber lain manapun pada Tahun Anggaran 2022, Jika pemyataan saya tersebut tidak benar dan saya terbukti menerima beasiswa ganda maka saya bersedia mengembalikan uang beasiswa yang telah saya terima, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa pak: pihak manapun. Wassalamw alaikum We. Wo. Yogyakarta, Pembuat Pernyataan, Mater 6.10.000 saan dari 2022 NIM.PAKTA INTEGRITAS PENERIMA KIP KULIAH Saya yang bertands tangan di bawah ini Nama Tempavianggal lahir +... NIM Jurusan/Prodi Fakultas Dalam rangka melaksanakan program KIP kuliah Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1, Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu; 2. Tidak terlibat dar/atau terindikasi mengikuti kegiatar/organisasi anti Pancasila dan NKRI serta tidak mengikuti paham keagamaan yang radikal, 3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa KIP kuliah; 4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP kuliah; 5. Sanggup mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program KIP kuliah: 6. Sanggup mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di lingkungan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta’ Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan Yogyakarta, sss. soe 2022 Hormat saya, Meters p.20.000 NIM.SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH TAHUN 2022 . tahun Pada hari ini . Tanggal bulan ... . Saya yang bertanda tangan di bawah ii Nama ‘Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal {alamat sekarang) No. UP WA Email Nomor Induk Mahasiswa Fakultas Program Stud : Perguruan Tinggi : UINSunan Kalijaga Yogyakarta ‘dengan ini menyatakan bahwa: + Siap untuk tinggal di Pondok Pesantren yang ditetapkan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta selama I (satu) tahun pada tahun pertama perkuliahan setelah ditetapkan sebagai penerima beasiswa KIP kuliah 2022; Adalah benar peserta Program KIP kuliah Tahun 2022 yang masih aktif sebagai mahasiswa; 3. _Bersedia melaporkan kepada pengelola Program KIP kuliah tentang penerimaan dana bantuan apabila telah masuk ke nomor rekening bank saya, paling lambat 7 (tujuh) hari setelah dana diterima; 4. Bersedia menyetorkan biaya penyelenggaraan pendidiken sebesar Rp 2.400,000,- (dua juta empat ratus ribu rupaiah) setiap semester kepada Perguruan Tinggi melalui rekening bank a.n Rekior; 5. Bersedia menggunakan biaya hidup sebesar Rp 4,200.000,- (empat juta dua ratus ribu rupiah) setiap semester dengan sebaik — baiknya; 6. Bersedia mengikuti scluruh peraturan Program KIP kuliah dan Juknis yang disahkan oleh Rektor serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar, sesuai dengan ketentuan sanksi yang berlaku, 1 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, .. Yang membuat pernyataan, Meteai Rp 10.000. NIM.SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA ‘Saya yang bertanda tangan di bawah Nama NIK Tempat/taggal lahir No. HP/Telp. Pekerjaan Penghasilan Alamat Adalah orang tua/wali bagi caton penerima beasiswa KIP kuliah yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP) untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)untuk Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i : Nama NIK Tempat/taggal lahir No, HP/Telp. Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak mampu secara ekonomi; . _ Pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) 3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga dibawah Rp.750.000,- (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang belaku. Yogyakarta, 2022 Mengetahui, Kepala Desa/Lurah Hormat saya, ‘tp lo00-CHECKLIST PERSYARATAN CALON PENERIMA BEASISWA KIP KULIAH UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA TAHUN 2022 Nama Tenis Kelamin ie P NIM ‘Alamat Asal: Turusan Fakultas fur fet Po Tn Tw Tv Tw [yn Jatur |: | SNMPTN uTek | SBMPTN | SPAN-PTAI UM-PTAIN | MANDIRI No Syarat Beasiswa KIP ‘Ada_| Tidak | Keterangan 1 | Formulir Data Pemohon Beasiswa KIP kuliah 2022 UIN Sunan Kalijaga ‘Yogyakarta ditempeli pas foto berwama ukuran 3 x 4 em terbaru | Surat Pemnyataan Penerima Beasiswa KIP kulish tahun 2022 bermeterai Rp. 10.000,- ‘Surat pemnyataan tidak sedang/akan menerima beasiswa dari sumber lain pada 3. | tahun anggaran 2022, ditandatangani oleh mahasiswa di atas meterai Rp.10.000,- Pakta Integritas tidak terlibat dan/atau terindikasi _- mengikuti |__| Kegiatanorganisasi anti Pancasila dan NKRI dan tidak mengikuti paham | 4 | keagamaan yang radikal ditandatangani oleh mahasiswa di atas meterai Rp. 10,000. e ‘Surat Keterangan Penghasilan/ slip gaji orang tua dari instansi tempat orang | tua bekerja atau Surat Keterangan Tidak Mampu dan penghasilan yang ibuktikan kebenarannya yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah setempat ‘asli), (mmulai bulan Maret 2022) 6 | Bukti kelufusan masuk UIN Sunan Kalijaga (SK Kelulusan/diterima) 7. | Fotokopi ljazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah’ madrasah (SKL Asli) 8 | Surat Keterangan Ranking Kelas / Sekolah (coret salah satu) ‘9, | Fotokopi rapor semester 1 (satu) sd. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah Fotokopi sertifikat atau piagam penghargaan di bidang ko-kurikuler dan 10 | ekstra_kurikuler tingkat Kabupaten/Propinsi/Nasional/internasional yang, telah dicapai di SLTA (ika ada) Fotokopi Kartu Indonesia Pintar (KIP) 7 Kartu Keluarga Sejahtera 11 | (®KS)Kartu Jakarta Pintar (KP) atau Surat Keterangan Tidak Mampu (asli) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/ Lurah pada bulan Maret s.d. Agustus 2022. (terbary) Mahasiswa yang terdampak Covid-19 dikarenakan status orang tua/wali, meninggal dunia dan mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK); Pembuktian persyaratan : 12 | & Meninggal dunia dibuktikan dengan surat keteranagn kematian dari rumah sakit atau pemerintah setempat karena dampak covid-19; b, Pemutusan hubungan kerja (PHK) dibuktikan dengan surat keterangan PHK dari perusahaan atau tempat kerja karena dampak covid-19. 13 | Surat Keterangan Mahasiswa difabel yang mengalami cacat bawaan/akibat kecelakaan dan dapat mengikuti studi secara baik a 14 | Surat keterangan belum menikah yang dikeluarkan ofeh Kepala Desa / Lurah setempat (asli) 15 | Fotokopi KK (Kartu Keluarga) 16 | Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) 17 | Fotokopi KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) Barcode | Foto rumah (ampak depan,ruang tamu, Kamar mandi dan dapur) dan foto pendaftar 18 | lengkap dengan keluarga, ukuran 4R. Jumlah foto keseluruhan minimal 5 (lime) lembar (semua foto tampak jelas dan tidak buram) Catatan : Yogyakarta, .... s-- 2022 ‘Semua dokumen disusun rapi Petuges, sd. 18 sesuai urutannya :