PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jl. Soekarno-Hatta No. 532 Telp.(022)7513834-7507284-7511487-7564072-7512002
Faksimil : 022 - 7513834 Website : disnakertrans.jabarprov.go.id
E-mail : disnakertrans@jabarprov.go.id
BANDUNG – 40286

Bandung,06 Februari 2023

Kepada
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas Yth. Kepala Dinas yang Membidangi
Sifat : Biasa Ketenagakerjaan Kabupaten/Kota
Lampiran : 1 (satu) berkas se-Jawa Barat
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi Daerah di
Peserta Pemagangan Luar Negeri Tempat
Tahun 2023

Disampaikan dengan hormat, bahwa dalam upaya menurunkan tingkat

pengangguran terbuka di Jawa Barat, salah satu agenda Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Jawa Barat Tahun 2023 adalah melaksanakan Seleksi Daerah
Pemagangan ke Luar Negeri (Jepang), yang akan diselenggarakan mulai bulan
Maret sampai dengan Mei 2023, sebagaimana jadwal terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk
menginformasikan kepada masyarakat di wilayah kerja saudara, adapun
persyaratan calon peserta pemagangan sebagaimana terlampir, dan selanjutnya
seluruh kelengkapan dokumen persyaratan dimaksud agar dibawa dan
disampaikan langsung oleh calon peserta pemagangan yang bersangkutan kepada
Tim Rekrutmen dan Seleksi Daerah Program Pemagangan ke Luar Negeri
(Jepang) pada saat pendaftaran dan seleksi administrasi, yang akan dilaksanakan
mulai tanggal 1 Maret sampai dengan 5 Mei 2023, dengan menggunakan map
plastik bening bertali.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Eman Sulaeman, S.H.
dengan nomor handphone 081214207495.
Demikian kiranya maklum, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan
terima kasih.

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Tembusan:
1. Yth. Gubernur Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Barat;
3. Yth. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Sekda Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran I : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023

DAFTAR KEPALA DINAS YANG MEMBIDANGI KETENAGAKERJAAN KABUPATEN/KOTA

SE-JAWA BARAT

1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Bogor

2. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Bogor
3. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Sukabumi
4. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Sukabumi
5. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Cianjur
6. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Depok
7. Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Bekasi
8. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Bekasi
9. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Karawang
10. Kepala Dinas Ketenagakerjaan dan Transmigrasi Kabupaten Purwakarta
11. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Subang
12. Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Cirebon
13. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Cirebon
14. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Indramayu
15. Kepala Dinas Ketenagakerjaan, Koperasi dan UKM Kabupaten Majalengka
16. Kepala Dinas Ketenagakerjaan dan Transmigrasi Kabupaten Kuningan
17. Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Bandung
18. Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kota Bandung
19. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Bandung Barat
20. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Sumedang
21. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Cimahi
22. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Garut
23. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dan Tenaga Kerja
Kabupaten Tasikmalaya
24. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Tasikmalaya
25. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Ciamis
26. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Banjar
27. Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Pangandaran

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran II : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023

JADWAL PELAKSANAAN REKRUT/SELEKSI PESERTA

PEMAGANGAN LUAR NEGERI TAHUN 2023

No. Waktu Kegiatan Keterangan

1. 1 Maret s.d. 5 Mei 2023 Pendaftaran dan Seleksi Disnakertrans Prov. Jabar
Administrasi
2. 10 s.d. 12 Mei 2023 Pembekalan Pra-Tes Disnakertrans Prov. Jabar
3. 22 Mei 2023 Tes Matematika Disnakertrans Prov. Jabar
4. 23 Mei 2023 Tes Kesamaptaan (Cek Fisik) Disnakertrans Prov. Jabar
5. 24 Mei 2023 Tes Fisik Lapangan Saraga-Sabuga
6. 25 s.d. 26 Mei 2023 Wawancara Disnakertrans Prov. Jabar
1. 7. Tentatif di bulan Juli Medical Check-Up Pribadi
8. Tentatif di bulan Juli Pra-Tes Bahasa Jepang Disnakertrans Prov. Jabar
9. Agustus s.d. September 2023 Pembelajaran Bahasa Jepang Disnakertrans Prov. Jabar
10. Ditentukan IM Japan (bulan Tes Bahasa Jepang Disnakertrans Prov. Jabar
Agustus/September)

Catatan:
Jadwal bersifat tentatif dan dapat berubah sewaktu-waktu.

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran III : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi Peserta
Pemagangan Luar Negeri Tahun
2023

PERSYARATAN PESERTA PEMAGANGAN LUAR NEGERI TAHUN 2023

1. Laki-laki. Bagi lulusan non teknik minimal 18 tahun 6 bulan dan bagi lulusan teknik (termasuk program
studi animasi dan broadcasting yang memuat mata pelajaran service alat peraga) usia minimal 18 tahun.
Usia maksimal 26 tahun saat seleksi.
2. Tinggi badan minimal 158 cm dan berat badan minimal 50 kg.
3. Pendidikan Formal :
a. Berijazah SMK :
- Jurusan Teknik kecuali program studi Animasi dan Broadcasting.
- Jurusan Agribisnis dan Agroindustri khusus program studi Mekanisasi Pertanian dan Teknologi
Pengolahan Hasil Pertanian
- Jurusan Geologi; dan
- Jurusan lain yang dinilai oleh Tim Seleksi memenuhi persyaratan untuk mengikuti pemagangan
di luar negeri (Jepang).
b. Diploma/Sarjana Jurusan Teknik.
c. Berijazah SLTA umum/sederajat, Diploma/Sarjana Non Teknik, harus ditambah dengan Sertifikat
Latihan Kerja dari BLK/LPKS minimal 160 jam pelajaran, dengan jurusan : Bangunan, Permesinan,
Teknik Listrik, Teknik Elektronika, Teknik Industri, Mekanisasi Pertanian,Pengelasan, Teknologi
Informasi (hardware), Otomotif, Teknik Kimia dan jurusan lain yang dinilai Tim Seleksi memenuhi
persyaratan untuk mengikuti pemagangan di luar negeri (Jepang), atau pengalaman kerja di bidang
teknik tersebut diatas, minimal 6 (enam) bulan
4. Tidak memiliki cacat fisik, yang meliputi:
a. Tato/bekas tato
b. Tindik/bekas tindik
c. Bekas patah tulang
d. Bekas operasi (kecuali bekas operasi usus buntu dan hernia yang sudahlebih dari 1 tahun)
e. Gigi rusak meliputi ompong di depan, ompong lebih dari 3 gigi geraham, gigi seri palsu/bukan
permanen, susunan gigi tidak beraturan, gigi berlubang maksimal 3 gigi, dan kelainan gigi lainnya.
f. Tuli
g. Hernia
h. Penyakit kulit
i. Kaki semper, kaki bentuk “O”, kaki bentuk “X”
j. Disfungsi organ tubuh
k. Tanda lahir di muka dengan diameter lebih dari 1 cm
l. Buta warna (total / parsial)
m. Berkacamata, mata silindris
5. Calon yang mendaftar dibatasi hanya yang berdomisili di wilayah Jawa Barat minimal 2 (dua) tahun, yang
dibuktikan dengan KTP, KK, dan ijazah terakhir.
6. Telah menerima minimal 1 (satu) kali vaksin COVID-19.

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran IV : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023

PERSYARATAN ADMINISTRASI PESERTA PEMAGANGAN LUAR NEGERI

TAHUN 2023

1. Surat Lamaran bermaterai cukup

2. KTP, Kartu Keluarga (KK), Kartu Kuning (AK-1), Akte Kelahiran
3. Ijazah (STTB) dari SD sampai terakhir
4. Raport SMA/SMK
5. Surat Rekomendasi Kelurahan
6. Surat Keterangan Dokter
7. Hasil Swab Antigen Negatif (dibawa pada saat akan seleksi tanggal 22 Mei 2023)
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian setempat.
9. Surat Izin Orang Tua/Wali/Istri/Suami bermaterai cukup
10. Foto keluarga ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar, yaitu 1 foto keluarga dan 1 foto
rumah/tempat tinggal.
11. Surat Pernyataan belum pernah mengikuti program training/ pemagangan
di Jepang
12. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar, dan ukuran 3x4
sebanyak 4 lembar
13. Sertifikat latihan kerja minimal 160 jam pelajaran, dan/atau pengalaman kerja di
bidang teknik minimal 6 bulan bagi lulusan non teknik.
14. Surat pernyataan sanggup mengikuti tes ketahanan fisik.

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran V : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023
CONTOH SURAT LAMARAN
………….., ……………….. 20……

Yth.
Bapak Kepala Disnakertrans
Provinsi Jawa Barat.
Melalui
Ketua Tim Rekrutmen dan Seleksi
Program Pemagangan Ke Jepang
di Tempat

Hal: Permohonan Mengikuti Program Pemagangan ke Jepang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………

Mohon kiranya dapat diterima mengikuti Program Pemagangan ke Jepang yang diselenggarakan
oleh Ditjen Binalattas Kementerian Ketenagakerjaan RI.
Sebagai bahan kelengkapan Surat Permohonan ini, bersama ini kami sertakan:
1. Ijazah / STTB dari SD sampai dengan terakhir;
2. Sertifikat Latihan Kerja Teknik (bagi lulusan sekolah non teknik); *
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
4. Akte Kelahiran;
5. Surat Rekomendasi Kelurahan;
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
7. Surat Persetujuan orang tua/wali untuk mengikuti program pemagangan ke Jepang;
8. Surat Pernyataan belum pernah mengikuti program training/praktek kerja di Jepang;
9. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar, 4x6 cm sebanyak 6 lembar;
10. Kartu AK-1 (Kartu Kuning).
Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000

……………………

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran VI : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Daerah Asal : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah

mengikuti program magang ke Jepang dan akan mematuhi seluruh persyaratan
seperti yang telah ditetapkan dalam program pemagangan ke Jepang, yaitu:
- Fisik tidak cacat;
- Tidak bertato/bekas tato;
- Tidak bertindik/bekas tindik;
- Tidak buta warna total maupun parsial, dan tidak berkacamata;
- Tidak mempunyai/mengidap penyakit menular dan/atau berbahaya.

Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat

penyimpangan dari persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
dari pihak penyelenggara program ini, antara lain:
1. Dibatalkan kelulusan mengikuti program pemagangan ke Jepang.
2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri.
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan
oleh pihak penyelenggara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

..............,.........................20.....
Mengetahui : Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 10.000,-

................................ ......................................

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran VII : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / ISTRI/SUAMI

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................

Selaku orang tua/wali/istri/suami dari :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak/suami/istri kami
tersebut di atas untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu
hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program
selesai .

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,...................................20

Tanda tangan orang tua/wali

Materai Rp 10.000

................................................

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran VIII : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023

SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tetangga …… Rukun Warga ….. Kelurahan ……………………………….

Kabupaten/Kota ……………………, Provinsi …………………., memberikan rekomendasi
kepada :

Nama :................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat
mengikuti program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian
Ketenagakerjaan RI dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

…………………., …………………20……
Ketua Rukun Warga ….. Ketua Rukun Tetangga ……

Cap & Tanda Tangan Cap & Tanda Tangan

………………………………….. …………………………………..

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa ………………….

Cap & Tanda Tangan

…………………………………..

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A
 Lampiran IX : Surat Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa Barat
Nomor : 2253/TK.01.06.03/Lattas
Tanggal : 06 Februari 2023
Hal : Pelaksanaan Rekrut/Seleksi
Peserta Pemagangan Luar Negeri
Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TES FISIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................

Alamat lengkap : ............................................................................................................................

............................................................................................................................

Nomor Tes : ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti tes fisik;
Lari, Push Up dan Sit Up (sesuai ketentuan) pada seleksi calon peserta program Pemagangan ke
Jepang di .

Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya, maka
saya maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun terhadap panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

..............,.........................20.....
Mengetahui : Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 10.000,-

.............................................. ......................................
Telp/hp : ...............................

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

PROVINSI JAWA BARAT,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/872945712A
872945712A