Lampiran 13 No. : Kepada Yth Sdr. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempatitgl. Lahir Pekerjaan Nomor KTP Alamat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari Nama Tempatitgl. Lahir Pekerjaan Nomor KTP Alamat esse Berdasarkan surat kuasa Nomor Tanggal dengan ini mengajukan permohonan 4, Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 2. Konversi / pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti 4. Pendaftaran Tanah Wakat 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertifkat 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14, Pelayanan Tematik 7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pencatatan 8. Pemecahan / Penggabungan Hak ‘Atas bidang tanah hak / tanah negara Terletak di jalan Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Sidoarjo Nomor Hak Luas tana asnsnssnnnennnsnsnnne M2, Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan 1 2 3 4 sess Sidoarjo Tal Hormat Kami, PERHATIAN | Apabila perohon dalam mengisierberkan keteangan pada fomul pemmahonan pelayananpertanahanappcaton farm ni teryala tidak benar ta ipalsukan sehingg dapat mengekibltan kerugjan bag orang ln}piak ketiga, maka semua langgung jab aca pada perionon dan al inimerupakan prbualan meanggar huku sehingga dapat dkenai sais dea Kit Undang-Undang Hutum Pdana dengan fukuman maksinum 6 (enan) ahun pena1. Daftar isian 305 Nomor even even Rp. Biaya-biaya uang dibayar a. Pendaftaran pertama kali ~ Konversi / Pengakuan / Penegasan Hak Rp. ~ Surat Keputusan Pemberian Hak Rp b. Pendaftaran Pemecahan / Pemisahan / Penggabungan Sertpikat Rp cc, Pendaftaran Sertipikat Satuan Rumah Susun Rp. dd. Pendaftaran Hak Tanggungan Rp e, Pendaftaran Sertipikat Rusak / Hilang / Blanko Lama / Batal / Terbakar Rp f. Pembuatan Sertipikat Sisa Rp 9g. Pendaftaran Kutipan Peta / Salinan Warkah / SKPT / SKT Rp h. Pendaftaran Peralihan Hak (Jual beli, Hibah, Tukar menukar, Lelang, Merger dl.) Rp. |. Pendaftaran Peralihan Hak ( Warisan / Pembagian Hak Bersama) Rp j. Pendaftaran Peralihan Hak Tanggungan (Cessie) Rp. k. Pendaftaran Ganti Nama / Ralat Nama / Blokir / Sita Jaminan Rp. |. Pendaftaran Pelepasan Sita Jaminan Rp m, Pendaftaran pemberian hak dari HGB ke Hak Milk ( Peningkatan hak ) Rp n. Perubahan Hak Milik menjadi HGB ( Penurunan Hak ) Rp. ©. Pendaftaran Hapusnya Hak Tanggungan (Roya ) Rp p. Pencatatan Sertipikat Mati Rp. 4. Pendaftaran Sertipikat Wakaf Rp ft. Pengukuran dan Pemetaan Rp s. Pengembalian Batas Rp t. Panitia A ( Pengakuan Hak ) Rp. Transport Panitia A Rp - Transport Petugas Ukur Rp. Jumlah Rp. Di | Tl. | Nomor| Petugas Sidoarjo, MENGETAHUI, Kantor Pertanahan Kabupaten Pemeriksa 301 Sidoarjo 401 Petugas, 302 303