PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK ———— tS Kepada Veh. Ketua ID} Cabang Kabupaten Bekas! ‘Kabupaten Bekas! Dengan in saya: Name Tempat/ Tangga! tahir Asmat No. Telepon & HP Aulusan FR Tahun uluan PK ( Spestats)/ Tahun Asmat Email \NPAIOY ‘Angggota 101 catang 'encrangan baw sya bemoks member PAK Ne ‘Nama Sarana Kesehatan nnn Atamat ‘Bersama inl saya lampirkan > | Feto Copy Surat Tanda Restos STR) STR LepalrAch 2 Foto Copy jasah Dokter Ura Foro apy fasah Doster Spestis | Foto Copy Kar Tanda penduduk( KTP) ‘Toto Copy KTAID' yang mash beraks ata formu permohoran pembuatan TAD) baru Wai) 1. Foto Copy Serifhat Imi Mira! 6 SKP dalam 2 Talunteraktie 2 8 8 ‘Referens dart orang selawat Wall is) ‘Sorat Permataan tempat praktk dengan mater 6000 9. Surat keterangan sehat dar Rumah Sake 'o. Prone jcaberwarna } Lembar 1h Foto Copy Kart Tanda Angora Fertirpunan c= ter Spesals yang masth beak bagi dekter Spestals) 12. Buk! Pembayaran Pengurisan Rekomendas! As |S Suratpengentar nesomendes tan Prakk Gat IO 2s! begl ange ar Kebupeten Beka! 14 Ft Copy Si bag anggota ver Kabypoten Beka yg sudah menpunyal SP (Wate) ‘saat saya tick sedan mena sans hukum paper arg dl huathan dengan pemyataae dus erong temen slewatscbogal a Sokal Saks: Nama Dokter NPA IDF Asmat and Tangaa Naa DORE 3 eerentneinerentretettm NPAIDL ‘larmat pooner ‘Tanda Tangan : enna