Kriteria/EP Elemen Penilaian FAKTA DAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

ANALISA
Kriteria 1.4.1
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Penunjukan PJ / Tim
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap MFK.
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 PJ. MFK ttg resiko MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. unsur MFK,
(D,W) 2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 1. Ada program kerja MFK,
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL
pelaksanaan kegiatan MFK tiap
tribulan

Jumlah

Kriteria 1.4.2
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap Petugas, dan Pengunjung
dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) identifikasi pengunjung puskesmas, identifikasi : KARTU tentang pemahaman
2 Ada rekam bukti identifikasi IDENTITAS, seragam terhadap penandaan /
terhadap pengunjung, karyawan, outsourching, identifikasi
identifikasi pasien dan
pengunjung

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap wawancara kepada PJ
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W) 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan MFK, Pelaksana /
fasilitas, fungsinya Pengguna fasilitas ttg
3. Ada rekam bukti inspeksi proses pemeliharaan dan
fasilitas secara berkala, uji fungsi fasilitas
4. Ada dokumen hasil
inspeksi dan TL nya

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 1. Ada KAK, Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan,
berkala. (D, O,W). 2. Ada Rekam bukti simulasi pengetahuan dan ketrampilan terkait pemahaman
terhadap kode Darurat, petugas dalam kode-2 darurat
3. Ada TL berupa perbaikan operasionalisasi fasilitas
prosedur dari hasil simulasi

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 1. Ada format pemantauan Pengamatan terhadap proses PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan pekerjaan konstruksi, pekerjaan konstruksi bangunan, Sanitarian, ttg
penyebaran infeksi. (D,O,W) 2. Ada dokumen ICRA, terhadap resiko cidera dan ICRA konstruksi
3. Ada infeksi
penetapan area prioritas pekerjaan
konstruksi, 4. Ada
upaya mereduksi resiko,
5. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan,
6. Ada hasil pemantauan,
7 Ada Tindak
lanjut Intervensi mengurangi resiko

Jumlah

Kriteria 1.4.3
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 1. Ada SK Penyelenggaraan
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3 dan Limbah
1.4.1. dan sampah (R) B3, 2. Ada Panduan
Program Pengelolaan B3 dan
Limbah B3, 3. Ada
SOP Pengelolaan B3

EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana
(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, limbah B3, Limbah B3 sesuai standart pengelola B3, …ttg
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W) 2. Ada Rekam bukti dan tata graha standart B3
pengelolaan sesuai standart,
3. Ada
monitoring secara periodik
terhadap pengelolaan B3 dan
Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan
perundang- undangan. (D, O) buangan IPAL sesuai standart

EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap 1. Ada Petugas yg sudah dilatih Petugas
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau menangani tumpahan B3, penanggungjawan,
limbah B3. (D,W) 2. Ada spilkit, Pelaksana … ttg
3. Ada laporan kasus penanganan tumpahan /
tumpahan / pajanan B3, pajanan B3, prosedur
4. Ada analisa dan Tindakan yang
kasus, 5. Ada diambil untuk mengatasi
Intervensi TL tumpahan / pajanan pajanan
B3,

Jumlah

Kriteria 1.4.4
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal Ada pembentukan Tim 1. Ada dokumen HVA,
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Tanggap/ Penanggulangan 2. Ada Peta Bencana,
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D) Bencana 3. Ada Rencana
kontingensi,

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 1. Ada Program Penanggulangan Pelaksana

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c Bencana, Penanggulangan
pada kriteria 1.4.1. (D, W). 2. Ada Pelaksanaan kegiatan bencana... ttg
sesuai dengan Rencana, Manajemen Bencana
3. Ada rekam bukti
Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada Rencana
Kontingensi,

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 1. Ada KAK, Pelaksana
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 2. Ada rekam bukti Penanggulangan
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana Pelaksanaan simulasi sesuai dengan bencana... ttg Proses
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing KAK, 3. Ada rekam simulasi
setiap selesai simulasi. (D, W) bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 1. Ada Rencana perbaikan prosedur

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi kesiapsiagaan bencana sesuai
tahunan. (D) dengan hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti
Tindak lanjut perbaikan sesuai
dengan yg direncanakan

Jumlah

Kriteria 1.4.5
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif operasional sarpras, …ttg
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) 2. Ada rekam bukti maupun pasif rencana kerja
kegiatan sesuai dengan rencana

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim operasional sarpras, …ttg
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W) pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, pelaksanaan pengelolaan
3. Ada rekam bukti kegiatan uji fungsi, dan sarana
pemantauan, pengujian, dan pemeliharaannya.
pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat (jika
ada), 5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa hasil
pemantauan dan TL nya

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Ada KAK, PJ MFK, Pelaksana
program pengamanan kebakaran. (D, W) 2. Ada rekam bukti pelaksanaan operasional sarpras, …ttg
simulasi, pelaksanaan simulasi
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan
prosedur

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi
® larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok

Jumlah

Kriteria 1.4.6
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Ada SK Pengelola ASPAK,
ASPAK. (R) 2. Ada Panduan
Program pengelolaan ASPAK

EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap Pelaksana Alkes dan
kesehatan secara periodik (D, 0, W) 2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes Pelaksana pemberi
pengujian dan pemeliharaan alkes, pelayanan di ruangan…
3. Ada rekam bukti kegiatan tentang pemeliharaan
pemantauan, pengujian, dan dan uji fungsi alkes
pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat (jika
ada), 5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa hasil
pemantauan dan TL nya

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk

mengoperasikan peralatan tertentu
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat PJ MFK dan Pelaksana
kesehatan secara periodik (D,O,W) 2. Ada rekam bukti alkes
pelaksanaan kalibrasi,
3. ada sertifikat
kalibrasi
Jumlah

Kriteria 1.4.7
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan
ASPAK
EP 2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas Ada SK Penunjukan pengelola 1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada sistem utilitas sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan ttg operasionalisasi
kriteria 1.4.1. 2. Ada rekam bukti kebutuhan sistem utilisasi sistem utilitas
pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan sistem utulitas,
3. Ada catatan
hasil pemeliharaan, 4. Ada jadwal
pemantauan pemeliharaan sistem
utilitas, 5. Ada
catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa dan intervensi tindak
lanjut dari hasil analisa

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 1. Ada dokumen bukti-bukti
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O) pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan
ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). ,
.3. Ada
hasil Uji Kualitas Air minimal 6
bulan sekali.
Pengamatan terhadap tingkat
kecukupan air ,listrik ,dan Gas
medik. Pengamatan terhadap
sarana prasarananya. .ini yg
ditanyakan ttg kecukupan
prasarana / sistem utilitas….
Bukan sarananya

Jumlah

Kriteria 1.4.8
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada Rencana kerja / Program PJ MFK
dan Keselamatan bagi petugas. ® Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 1. Ada rekam bukti pelaksanaan PJ MFK
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) kegiatan sesuai dengan rencana
kerja

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, PJ MFK
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 2. Ada intervensi TL dari hasil
Keselamatan bagi petugas. (D,W) evaluasi sebagai upaya perbaikan,
3. Ada pemantauan peningkatan
kinerja sebagai hasil dari Diklat.
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))

EP 2

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)

EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

EP 4

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)

EP 2

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)

EP 3

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)

EP 4

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R)
EP 4

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan
(D.W)

EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah

KRITERIA 2.2.1
EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)

EP 2

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)

EP 4

Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)

Jumlah

KRITERIA 2.2.2
EP 1

Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan

UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

EP 2

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)

EP 3

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.3.1
EP 1

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

EP 2

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).
Jumlah

KRITERIA 2.4.1
EP 1

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)

EP 2

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)

EP 3

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.5.1
EP 1

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
EP 2

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)

EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)

EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

EP 6

Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan

intervensi lanjut. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.5.2
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

EP 3

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D,W)

EP 4

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)

EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

Jumlah

KRITERIA 2.5.3
EP 1

Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

EP 2

Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D,O,W)

EP 3

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)

EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

EP 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.6.1
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.2
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.3
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.4
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Gizi. (R.D)

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.6.5
EP 1

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)

EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

EP 3

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah
KRITERIA 2.7.1
EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)

EP 2

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)

EP 3

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)

EP 4

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah

KRITERIA 2.8.1
EP 1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D)
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM . (D.W)

EP 3

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)

EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)

EP 6

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.8.2
EP 1

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)

EP 3

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)

EP 5

Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 2.8.3
EP 1

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)

EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
EP 4

Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

EP 5

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)

EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Jumlah

KRITERIA 2.8.4
EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)

EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).

EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)

EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-
PK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP
atau KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah
dan dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.

Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada

rekam bukti pembahasan secara Lintas
Program / Lintas sektor (GAUN), Ada
Hasil analisa KH Masyarakat, Ada
Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh
Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di
RUK)), Notulen Minilok )

Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses(Dokumen Monev
capaian kinerja dan GAUN)

Tersedia RUK PUSKESMAS yang

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai
tahun atau siklus perencanaan N dan
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH
masyarakat, hasil analisa kinerja
pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan
RUK (GAUN)
Ada SK dan SOP tentang
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di
slide PDF)
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2.
Ada RPK Tahunan UKM, memuat
kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada
RPK Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal
kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat
(tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan
Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
dalam monev, dalam intervensi
masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg
benar). Lengkapi dengan GAUN,
Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam
bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /
swadaya masyarakat dalam pelaksa
pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam
RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah
dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya
Ada rekam bukti pembahasan RPK
bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
 1. Ada rekam bukti monev
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM,
2. Ada Hasil monev 3. Ada analisa hasil
monev dan RTLnya, (PDSA) 3. Ada
rekam bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll) / GAUN

Ada Kebijakan tentang perubahan 1. Ada rekam bukti pembahasan

rencana ??? (mungkin jadi satu perubahan rencana dan alasan
dengan SK Perencanaan ) perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti
Dokumen perubahan

1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)

1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
(GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;
3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP
Penyampaian Informasi

Ada rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
( Papan Informasi, GRUP WA, melalui
Surat dll)

1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data
bisa berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.

1. Ada kebijakan / SK yang mengatur
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2.
Ada Pedoman / Panduan tentang
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4.
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
1.Ada rincian kegiatan UKM,
tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK,
dan jadwal kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP
dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan
Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan
balik / keluhan / saran dari masyarakat
yang diperoleh dari media yang
disediakan puskesmas( kotak saran,
hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2.
Ada Rekapan Umpan Balik /
Identifikasi Keluhan , 3.Umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan di TL
( Papan Pengumuman, Jawaban di
Medsoso, Surat dll)
1. Ada rekam bukti pelaksanaan
kegiatan koordinasi maupun
komunikasi UKM baik UKM esensial
maupun pengembangan,
2. Ada data/catatan/informasi dari
hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi
(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
 1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)

1. Ada rekam bukti kegiatan

monitoring dengan menggunakan
media yg tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.

1. Ada rekam bukti pelaksanaan

PDCA / PDSA, terhadap permasalahan
yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan
(P) Ada analisa penyebab
masalah (P) Ada rencana
solusi dan solusi terpilih(P) Ada
Implementasi pelaksanaan solusi
terpilih (D)
2. Ada rekam Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan (ada
dokumentasi alat bukti misalnya
bimbingan teknis, job training,
dukungan sumber daya, logistic, dll)
(D)

1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan; (S)
2. Ada rekam bukti TL dari hasil
evaluasi yg dilaksanakan. (A)

1. Ada SK tentang pembentukan Tim

pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1. Ada Rencana kunjungan dan
intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan

1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

& Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual

1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga

1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai

permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)

Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM, catatan lapangan,
foto kegiatan, dll)

1. Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap
jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut
sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas

Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,
Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)

1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
diskusi, turun bersama ke lapangan, dll

(DAUN/GAUN)

1. Data capaian, cecklist supervisi,

monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh

1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut

2. Ada Bukti pemutakhiran data
PIS-PK
 1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan
Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas,
3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4.
Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan
Germas
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses
penyusunan perencanaan Germas
(DAUN/GAUN)

1. Ada rekam bukti Pelaksanaan

pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan
kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
keterlibatan Lintas Program dan atau
Lintas Sektor

1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
upaya update data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan
UKBM,

1. Ada data capaian, hasil monitoring,

supervisi serta hasil evaluasi dan
tindak lanjut 2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan

1. Ada rencana kerja Promkes sesuai

RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Promkes sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring kegiatan
promkes. 4. Disusun rencana TL dan
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Keshling) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Kesling dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling,
5. Ada KAK Kegiatan Kesling
 1. Ada rencana kerja Kesling sesuai
RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Kesling sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rencana atau jadwal

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada
rekam bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) capaian
indikator , 3 Ada hasil monitoring, 4.
Ada analisa hasil monitoring kegiatan
Kesling.

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya(GAUN), , 2.
Ada RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Kesehatan Keluarga) , 2. Ada 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
penetapan/SK indikator kinerja Kesga data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5.
Ada KAK Kegiatan Kesga

1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesga
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
 1.Ada rekam bukti proses
pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring kegiatan
Kesga. 4. Disusun rencana TL dan
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
RTL nya

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan
Gizi

1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring kegiatan
Pelayanan Gizi. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut
 1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya (GAUN ), 2.
Ada RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P

1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P

sesuai RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring kegiatan
Pelayanan P2P. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut

1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,
Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja

kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan, tigabulanan dan
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada tahunan 2. Ada hasil pengolahan
penetapan indikator kinerja UKM dan analisa data
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan

1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM

Pengembangan sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

1.Ada rekam bukti proses

pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
2 Ada hasil monitoring, 3. Ada
analisa hasil monitoring kegiatan
Pelayanan UKM Pengembangan. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan

1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,

1. Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan
2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
akan dilakukan dalam supervisi

1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK

1. Data hasil supervisi Kapus 2.

Data hasil supervisi Pj UKM 3.
Ada rekam Bukti penyampaian Data
hasil supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan

1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti

dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM

1.Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
 1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan dan pemantauan
(sesuai rekomendasi) 2.
Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut

1.Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika
ada penyesuaian rencana (diskusi,
rapat, dll)

1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan
koordinator, pelaksana, sasaran, LP
dan LS

1. Ada SK penetapan Indikator kinerja

UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)

Tersedia data capaian pelayanan UKM

(periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)

1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian
dan RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja UKM

2.Tersedia bukti proses penyusunan

RTL nya (GAUN)

1.Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas

Ada umpan balik dari Dinkes terhadap

laporan yang dikirim

1. Ada rekam bukti pembahasan hasil

feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak
lanjut

1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tidak lanjut

1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud

Ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim

1.Ada tindak lanjut atas umpan balik

dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti
tindak lanjut
I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
kegiatan untk
mengidentifikasi KH

Koord Pelayanan, tentang

proses olah data dan analisa
data, terkait bahan
perencanaan

PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
penyusunan RUK masing
masing Pelayanan
PJ UKM, Koord
Pelayanan, ..tentang
kegiatan pemberdayaan
PJ UKM, dan Koord.
Pelayanan… tentang proses
monitoring dan evaluasi
program
Pengisian data pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM
REKOMENDASI REKOMENDASI
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3. Elemen Penilaian

Puskesmas
menyediakan
informasi yang jelas,
mudah diphamai dan
mudah diakses
tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan
EP 1 proses pendaftaran,
alur dan proses
pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap (D,W).

EP 2

Pendaftaran
dilakukan sesuai
dengan kebijakan,
pedoman, protokol
kesehatan dan
prosedur yang
ditetapkan dengan
menginformasikan
hak dan kewajiban
serta
memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S)

EP 3

Persetujuan umum
diminta saat
pertama kali pasien
masuk rawat jalan
dan setiap kali
masuk rawat inap
(D,W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 4

Pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent) termasuk
konsekuensi dari
keputusan
penolakan tersebut.
(D)

Tersedia kebijakan
dan prosedur yang
mangatur identifikasi
dan pemenuhan
kebutuhan pasien
dengan risiko,
kendala dan
kebutuhan khusus.

Jumlah

KRITERIA 3.2.1
EP 1
Dilakukan penapisan
(skrining) dan
pengkajian awal
secara paripurna
oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi
kebutuhan
pelayanan sesuai
panduan praktik
klinis, termasuk
penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam
medik (R, D, O, W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 2

Dalam keadaan
tertentu jika tidak
tersedia tenaga
medis, dapat
dilakukan
pelimpahan
wewenang tertulis
kepada perawat
dan/ atau bidan yang
telah mengikuti
pelatihan, untuk
melakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai
kewenangan
delegatif yang
diberikan. (R,D)

EP3

Rencana asuhan
dibuat berdasarkan
hasil pengkajian awal
, dilaksanakan dan
dimonitor, serta
direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut
sesuai dengan
perubahan
kebutuhan pasien
(D,W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 4

Dilakukan asuhan
pasien termasuk jika
diperlukan asuhan
secara kolaboratif
sesuai rencana
asuhan dan panduan
praktik klinis
dan/atau prosedur-
prosedur asuhan
klinis, agar tidak
terjadi pengulangan
yang tidak perlu dan
tercatat di rekam
medis. (D, W)

EP 4

Dilakukan
penyuluhan/pendidi
kan kesehatan dan
evaluasi serta
tindaklanjut bagi
pasien dan keluarga
dengan metode yang
dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga.
(D,O)

Jumlah

KRITERIA 3.3.1
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 1

Pasien diprioritaskan
atas dasar
kegawatdaruratan
sebagai tahap triase
sesuai dengan
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)

EP 2 Pasien gawat darurat

yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu
sesuai kemampuan
Puskesmas dan
dipastikan dapat
diterima di FKRTL
sesuai dengan
kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
Jumlah

KRITERIA 3.4.1
EP 1

Pelayanan anestesi
lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur . (D, O, W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 2
Jenis, dosis dan
teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi
pasien selama
pemberian anestesi
lokal oleh petugas
dan dicatat dalam
rekam medis pasien
(D)

Jumlah

KRITERIA 3.5.1
Disusun rencana
EP 1 asuhan gizi berdasar
kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai
dengan kondisi
kesehatan dan
kebutuhan pasien.
(D)
Makanan disiapakan
EP 2
dan disimpan
dengan cara yang
baku untuk
mengurangi risiko
kontaminasi dan
perabusukan (D,W)
EP 3 Distribusi dan
pemberian makanan
dilakukan sesuai
jadwal dan
pemesanan dan
Pasien dan/ atau
didokumentasikan.
keluarga
(D, W) diberi
EP 4 edukasi tentang
pembatasan diit
pasien dan
keamanan/kebersiha
n makanan, bila
keluarga ikut
menyediakan
EP 5 makanan kolaboratif
Proses bagi
pasien.
digunakan(D) untuk
merencanakan,
memberikan dan
memantau terapi
gizi. (D,W)
EP 6
Respons pasien
terhadap terapi gizi
dipantau dan dicatat
dalam rekam
medisnya. (D)

Jumlah

KRITERIA 3.6.1
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 1

Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan
pemberi asuhan
yang lain
melaksanakan
pemulangan, rujukan
dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan
rencana yang
disusun dan kriteria
pemulangan. (D)

EP 2

Resume medis
diberikan kepada
pasien dan pihak
yang bekepentingan
saat pemulangan
atau rujukan. (D, O,
W)

Jumlah

KRITERIA 3.7.1
EP 1 Pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi rujukan
dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan
kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan
layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain
(D, W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian
Dilakukan
EP 2 komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien
sebelum dirujuk
sesuai kondisi
pasien, indikasi
medis dan
kemampuan dan
wewenang yang
dimiliki agar
keselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat
EP 3 terjamin. (D,W)

Dilakukan serah
terima pasien yang
disertai dengan
informasi yang
lengkap (SBAR)
kepada petugas.

Dokter/dokter gigi
Jumlah penangggung jawab
pelayanan
KRITERIA 3.7.2
melakukan kajian
EP 1 ulang kondisi medis
sebelum
menindaklanjuti
umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan
Dokter/dokter gigi
EP 2 kebijakan danjawab
penanggung
prosedur
pelayananyang
ditetapkan. (D,O)
melakukan tindak
lanjut terhadap
rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
EP 3
Monitoring dalam
proses rujukan balik
harus di catat dalam
form monitoring. (D)

KRITERIA 3.8.1
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

Penyelenggaraan
Rekam Medis
dilakukan secara
berurutan dari sejak
pasien masuk
sampai pasien
pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi
kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian
rekam medis
c. Isi rekam medis
dan pengisian
informasi klinis
EP 1 d. Pengolahan data
dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan
rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan
informasi kesehatan
i. Pemusnahan
rekam medis
termasuk riwayat
alergi obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

Rekam Medis diisi

secara lengkap dan
dengan tulisan yang
terbaca serta harus
dibubuhi nama,
waktu dan tanda
tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan
perseorangan, serta
apabila ada
kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis dilakukan
koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-
undangan. (D, O, W)

Jumlah

KRITERIA 3.9.1
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 1

Kepala Puskesmas
menetapkan nilai
normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan
nilai kritis
pemeriksaan
laboratorium. (R)

EP 2
Reagensia esensial
dan bahan lain
tersedia sesuai
dengan jenis
pelayanan yang
ditetapkan,
pelabelan dan
penyimpanannya,
termasuk proses
untuk menyatakan
jika reagen tidak
tersedia. (D, W)

EP 3

Penyelenggaraan
pelayanan
laboratorium yang
meliputi a sampai
dengan i,
dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

EP 4 Dilakukan
pemantapan mutu
internal dan
pemantapan mutu
eksternal terhadap
pelayanan
laboratorium sesuai
ketentuan peraturan
perundang-
undangan dan
dilakukan perbaikan
jika terjadi
penyimpangan
(D,O,W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 5

Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 3.10.1
EP 1

Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (

EP 2

Dilakukan
pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan
medis habis pakai
oleh tenaga
kefarmasian sesuai
dengan pedoman
dan prosedur yang
telah ditetapkan.
(D,O,W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 3

Dilakukan
rekonsiliasi obat, dan
pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai
dengan prosedur
yang telah
ditetapkan. (D,O,W)

EP 4

Dilakukan kajian
resep dan
pemberian obat
dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat (D,
O, W)

EP 5

Dilakukan edukasi
pada setiap pasien
tentang indikasi dan
cara penggunaan
obat. (D,O,W)
KRITERIA 3. Elemen Penilaian

EP 6

Obat emergensi
tersedia pada unit-
unit dimana
diperlukan, dan
dapat diakses untuk
memenuhi
kebutuhan yang
bersifat emergensi,
dipantau dan diganti
tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

EP 7

Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
ketersediaan obat,
kesesuaian
peresepan dengan
formularium. (D,W)

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting
EP 1
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan
EP 2
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
EP 5 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.2.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D,
W)
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja
Pencegahan dan Penurunan Stunting ,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan
Stunting,
3. Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja itu sendiri sudah termasuk
sebagai dokumen regulasi )
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas,
2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan,
3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan,
4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans
gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan
SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan
Program Pelayan , 3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (sama seperti stunting : Program kerja
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
masuk di EP 1
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Gizi,… proses pemilihan dan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan
pebetapan indikator dll
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan
secara lengkap dan benar
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
KIA,… proses pemilihan dan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan
pebetapan indikator dll
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
identifikasi penyebab masalah yang
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
Observasi tingkat
kecukupan alkes,
obat, dan BHP,
penyimpanan, R/R,
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
sesuai standart dsb… Pelaksana
1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
dan benar
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.3.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D,
O, W)
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.4.1
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
Koordinasi di Puskesmas
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan
3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada
SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP
Pemantauan KIPI dll
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan
Koordinasi di PUSKESMAS.
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,
2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan
Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,
Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Pelaksana, LP/LS
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja.
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut Koord. KIA… ttg proses pemantauan
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan pengukuran indikator dll
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan
Vaksin dan Logistiknya , Ada Permintaan
Vaksin dan Logistik , Ada Kartu stock, Ada Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
Laporan vaksin vaksin
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
lengkap dan benar
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, Gizi,… proses pemilihan dan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan
pebetapan indikator dll
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W)
EP 8
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 4.5.1
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB ,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
TB , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.
Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
Pelayanan PTM
1. Ada Program kerja pencegahan dan
penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan
EP 2
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana
kasus.
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
dengan standart kebutuhan Pelayanan TB Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan / dan TL nya … PDSA
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
secara lengkap dan benar
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
Gizi,… proses pemilihan dan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/ pebetapan indikator dll
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan
PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti
pembahasan /evaluasi dan analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,
2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan
secara lengkap dan benar
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 Puskesmas pracimantoro 1
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

5.1 Peningkatan Mutu 5.1.1 Kepala KRITERIA 5.1.1.

dilaksanakan secara Puskesmas
berkesinambungan menetapkan tim dan
Peningkatan mutu dilakukan Program Peningkatan
melalui upaya perbaikan Mutu Puskesmas
berkesinambungan, upaya EP 1
keselamatan pasien, upaya POKOK PIKIRAN:
Manajemen risiko dan upaya ● Penyelenggaraan
pencegahan dan pelayanan baik
pengendalian infeksi untuk pelayanan
meminimalkan risiko bagi manajemen,
pasien, keluarga, masyarakat, pelayanan upaya
dan lingkungan. kesehatan
masyarakat, maupun
upaya kesehatan
perseorangan harus Kepala Puskesmas menetapkan
dapat menjamin program peningkatan mutu dan
mutu dan tim atau petugas diberi tanggung
keselamatan pasien, jawab untuk peningkatan mutu,
keluarga, masyarakat, keselamatan pasien, manajemen
dan lingkungan. Yang risiko, dan PPI yang memenuhi
dimaksud dengan
pasien adalah persyaratan kompetensi yang
individu yang dilengkapi dengan uraian tugas
menerima manfaat masing- masing. (R, D, W)
layanan baik layanan
kesehatan
perseorangan
maupun layanan
kesehatan
masyarakat.

● Agar upaya
peningkatan mutu di
Puskesmas dapat
dikelola dengan baik EP 2
dan konsisten dengan
visi, misi, tujuan dan
tata nilai, maka
ditetapkan PJ Mutu, Tim Mutu menyususn dan
yang dalam memperbaharui program
pelaksanaan tugasnya peningkatan mutu secara berkala,
dibantu oleh Tim mengimplementasikan,
Mutu Puskesmas mengevaluasi dan melakukan
(TMP). Tim Mutu upaya perbaikan mutu. (D, W)
Puskesmas terdiri dari
koordinator-
koordinator mutu
seperti koordinator
KP, PPI, K3, dst yang
dalam penetapannya
disesuaikan dengan
kemampuan SDM
yang tersedia di
Puskesmas sesuai
(TMP). Tim Mutu
Puskesmas terdiri dari
koordinator-
koordinator mutu
seperti koordinator
KP, PPI, K3, dst yang EP 3
dalam penetapannya
disesuaikan dengan
kemampuan SDM
yang tersedia di
Puskesmas sesuai Program peningkatan mutu
dengan yang
diuraikan di dalam dikomunikasikan kepada lintas
buku Pedoman TKM program dan lintas sektor (D, W)
di Puskesmas.

● Jika sumber daya

tersedia maka dapat
dibentuk Tim
Peningkatan Mutu, EP 4
Tim Manajemen
Risiko, Tim
Keselamatan Pasien,
dan Tim PPI sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan, namun jika
tidak tersedia sumber Dilakukan pengawasan,
daya maka cukup pengendalian, penilaian, tindak
dengan penunjukan lanjut, dan upaya perbaikan
Penanggung Jawab berkesinambungan terhadap
Mutu, Keselamatan
Pasien, PPI, dan pelaksanaan program peningkatan
Manajemen Risiko mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan
● Penunjukan dan program PPI. (D,O,W)
persyaratan
kompetensi
Penanggungjawab
Mutu ditentukan oleh
Kepala Puskesmas.
Persyaratan
kompetensi tersebut
antara lain adalah:
Minimal D3 Jumlah
Kesehatan,
mempunyai kapasitas
5.1.2
untuk Kepala KRITERIA 5.1.2.
mengelola
Puskesmas dan tim EP 1
mutu, keselamatan
atau petugas
pasien, yang
manajemen
risiko,
diberi dan PPI, serta
tanggung
mempunyai
jawab untuk
pengalaman
peningkatan kerja
mutudi
Puskesmas
dan minimal
keselamatan Terdapat kebijakan tentang
dua tahun dan pernah
pasien prioritas peningkatan mutu
mengikuti workshop
berkomitmen
tentang Tata untuk
Kelola
pelayanan, dan pencapaian
membudayakan
Mutu. sasaran keselamatan pasien, dan
peningkatan mutu PPI. (R)
secara
● Para Tim atau
berkesinambungan
petugas yang
melalui pengelolaan
bertanggung jawab
indikator mempunyai
tersebut, mutu.
tugas untuk
menyusun program,
melakukan fasilitasi,
koordinasi,
pemantauan, dan
membudayakan
kegiatan peningkatan
mutu, keselamatan
POKOK PIKIRAN: EP 2
● Kepala Puskesmas
bertanggung jawab
menetapkan
prioritas program
dan kegiatan yang Dilakukan pengumpulan dan
perlu diperbaiki, analisis capaian Indikator Mutu
dengan dan Sasaran Keselamatan Pasien.
mempertimbangkan (D,W)
proses-proses yang
berimplikasi risiko
tinggi (high risk),
melibatkan populasi
dalam volume besar
(high volume),
membutuhkan EP 3
biaya besar bila
tidak dikelola
dengan baik (high
cost), capaian Dilakukan evaluasi efektivitas
kinerja rendah (bad upaya peningkatan mutu
performance), atau Puskesmas berdasarkan hasil
cenderung analisis capaian Indikator Mutu
menimbulkan Puskesmas. (D,W)
masalah (problem
prone)

● Area prioritas
perbaikan untuk
tingkat Puskesmas EP 4
ditetapkan setiap
tahun berdasarkan
masalah kesehatan
yang ada di wilayah
kerja sebagai hasil Terdapat rencana peningkatan
analisis kebutuhan pengetahuan dan keterampilan
dan harapan staf yang terlibat dalam
masyarakat yang perncanaan dan perbaikan mutu
menjadi fokus sesuai dengan peran masing-
untuk melakukan masing. (D,W)
inovasi. Upaya
tersebut harus
didukung semua
bagian mulai dari
Jumlah

5.1.3 Dilakukan KRITERIA 5.1.3.

analisis dan validasi
hasil pengumpulan
data indikator mutu
sebagai informasi
yang menjadi bahan
pertimbangan
dalam pengambilan
keputusan untuk
peningkatan mutu
Puskesmas dan
untuk penyampaian
informasi tentang
kinerja kepada
data indikator mutu
sebagai informasi
yang menjadi bahan
pertimbangan
dalam pengambilan
keputusan untuk EP 1
peningkatan mutu
Puskesmas dan
untuk penyampaian
informasi tentang
kinerja kepada
masyarakat. Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu
POKOK PIKIRAN: menggunakan metode dan teknik
● Manfaat dan statistik sesuai kebutuhan (D,W)
keberhasilan
program perbaikan
mutu hanya bisa
ditunjukkan jika
didukung oleh
ketersediaan data
yang sahih. Oleh
sebab itu sangat EP 2
penting untuk
melakukan
pengukuran yang
sahih terhadap
indikator indikator
yang ditetapkan. Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
● Untuk menjamin indikator sebagaimana diminta
bahwa data dari pada pokok pikiran. (D, O, W)
masing-masing
indikator mutu yang
dikumpulkan sahih
dan dapat
dimanfaatkan untuk
pengambilan
keputusan dalam
peningkatan mutu EP 3
dan menyampaikan
informasi tentang
mutu pelayanan
Puskesmas kepada
masyarakat maka
perlu dilakukan
validasi data.

● Validasi data Terdapat analisis data yang

dilakukan ketika dilakukan melalui kaji banding
o ada indikator seperti yang disebutkan dalam
baru yang pokok pikiran dan hasilnya
digunakan; disampaikan kepada Kepala
o data akan Puskesmas untuk tindak lanjut
ditampilkan kepada perbaikan. (D,W)
masyarakat melalui
media informasi
yang telah
ditetapkan oleh
Puskesmas;
o ada perubahan
profil indikator,
misalnya:
perubahan alat
pengumpulan data,
perubahan
 o ada indikator
baru yang
digunakan;
o data akan
ditampilkan kepada
masyarakat melalui EP 4 Dilakukan penyampaian informasi
media informasi tentang kinerja mutu kepada
yang telah masyarakat
ditetapkan oleh
Puskesmas;
o ada perubahan
profil indikator,
misalnya:
perubahan alat
pengumpulan data,
perubahan
numerator atau
denominator,
perubahan metode
pengumpulan,
perubahan sumber
data, perubahan
subjek Jumlah
pengumpulan data,
perubahan definisi
5.1.4 Peningkatan
operasional dari KRITERIA 5.1.4
mutu
indikatordicapai dan EP 1
dipertahankan.
o ada perubahan Terdapat bukti Puskesmas telah
data penguku yang membuat rencana perbaikan mutu
POKOK
tidak PIKIRAN:
diketahui
● Informasi dari dan keselamatan pasien dan telah
sebabnya; csumber diuji cobakan berdasarkan hasil
analisis
data data
berubah,
digunakan capaian indikator mutu. (D,W)
misalnya jika untuk ada
mengidentifikasi
bagian dari catatan
potensi
pasien yang perbaikan
diubah EP 2
dan
ke mengurangi
format
atau
elektronikmencegah
sehingga Terdapat bukti Puskesmas telah
kejadian
sumber yang
datanya melakukan evaluasi dan tindak
merugikan.
menjadi elektronik lanjut terhadap hasil uji coba
Informasi
dan kertas; tersebut
atau perbaikan. (D.W)
menjadi
subjek dasar
dalam
pengumpulan mengenal
data
masalah
berubah, misalnya dan EP 3
potensi perbaikan,
perubahan dalam
terutama Keberhasilan-keberhasilan telah
umur pasien untuk rata- didokumentasikan,
indikator-indikator
rata, penerapan
mutu prioritas yang dikomunikasikan serta
pedoman praktik disosialisasikan dan dijadikan
sudah
baru, ditetapkan
atau
oleh laporan PMP. (D,W)
pemakaian Kepala
Puskesmas.
teknologi dan
metodologi
● Metodebaru.
perawatan untuk
meningkatkan dan Dilakukan pelaporan program
mempertahankan
● Pelaksanaan peningkatan mutu kepada Dinas
mutu
validasi data hasil dan Kesehatan daerah kabupaten/kota
keselamatan
pengukuran minimal setahun sekali . (D, W)
pasien/masyarakat
indikator mutu
antara
dilakukanlain dapatoleh
menggunakan
petugas siklus
yang Jumlah
diberikan
tanggungjawab
5.2 Program manajemen 5.2.1
untuk Risiko dalam
melakukan KRITERIA 5.2.1
risiko digunakan untuk penyelenggaraan
validasi. Akan tetapi
melakukan identifikasi, dalam hal
analisa dan keterbatasan
penatalaksanaan risiko tenaga, maka
untuk mengurangi cedera,
5.2 Program manajemen
risiko digunakan untuk penyelenggaraan EP 1
melakukan identifikasi, berbagai upaya
analisa dan Puskesmas
penatalaksanaan risiko terhadap pengguna
untuk mengurangi cedera, layanan, keluarga,
dan mengurangi risiko lain masyarakat, Dilakukan identifikasi dan analisis
terhadap keselamatan petugas, dan risiko yang sudah terjadi dalam
pasien, staf dan sasaran lingkungan area KMP, UKM, dan UKPP yang
pelayanan UKM serta diidentifikasi, dituangkan dalam register risiko.
masyarakat. dianalisis dan
dilakukan
Upaya manajemen risiko penatalaksanaanny
dilaksanakan melalui a
sebuah kerangka kerja
manajemen risiko yang POKOK PIKIRAN: EP 2
dilaksanakan dalam Proses ● Pelaksanaan
manajemen risiko yang setiap kegiatan
mencakup: identifikasi, Puskesmas dapat
analisis, penatalaksanaan menimbulkan risiko Dilakukan identifikasi dan analisis
risiko dan pemantauan terhadap pengguna potensi risiko yang belum terjadi
perbaikan yang dilakukan. layanan, keluarga, dalam area KMP, UKM, dan UKPP
masyarakat, yang dituangkan dalam Identifikasi
petugas, dan Daftar Potensi Risiko. (D,W)
lingkungan. Risiko
risiko tersebut perlu
dikelola oleh
penanggung jawab
dan pelaksana Jumlah

5.2.2 Risiko dalam KRITERIA 5.2.2

penyelenggaraan EP 1
berbagai upaya
Puskesmas Program manajemen risiko disusun
terhadap pasien, berdasar analisis kejadian yang
keluarga, sudah terjadi dan hasil identifikasi
masyarakat, proses berisiko tinggi dan menjadi
petugas, dan bagian terintegrasi dalam
lingkungan yang perencanaan Puskesmas (D, W)
telah diidentifikasi
dan dianalisis EP 2
selanjutnya ditindak Dilakukan penatalaksanaan risiko
lanjuti berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan
POKOK PIKIRAN: pelaksanaan tata laksana terkait
● Program kesehatan dan keselamatan kerja,
Manajemen Risiko sarana prasarana, dan infeksi
(MR) yang berisi (D,W)
strategi dan
 strategi dan
kegiatan untuk EP 3 Dilakukan pelaporan kepada
mereduksi atau Kepala Puskesmas dan Dinas
memitigasi risiko, Kesehatan daerah Kabupaten/Kota
disusun setiap serta dikomunikasikan kepada
tahun, terintegrasi pemangku kepentingan tentang
dalam perencanaan hasil program manajemen risiko,
Puskesmas, dan rencana tindak lanjut risiko
berdasarkan yang telah diidentifikasi. (D, W)
identifikasi dan
analisis risiko baik EP 4
yang sudah Ada bukti Puskesmas telah
berakibat terjadinya melakukan dan menindak lanjuti
kejadian/ insiden failure mode effect analysis
maupun yang (analisis efek modus kegagalan)
berpotensi setahun sekali pada proses berisiko
menyebabkan tinggi yang diprioritaskan (D,W)
terjadinya kejadian/
insiden.
Jumlah

5.3 Sasaran Keselamatan 5.3.1 Proses KRITERIA 5.3.1

Pasien diterapkan dalam Identifikasi pasien EP 1
Upaya Keselamatan Pasien dilakukan dengan
Puskesmas benar. Dilakukan identifikasi pasien
mengembangkan dan sebelum dilakukan prosedur
menerapkan sasaran POKOK PIKIRAN: diagnostik, tindakan, pemberian
keselamatan pasien ● Salah identifikasi obat, pemberian imunisasi, dan
sebagai suatu upaya untuk pasien dapat terjadi pemberian diit, sesuai dengan
meningkatkan mutu di Puskesmas baik kebijakan dan prosedur yang
pelayanan pada proses ditetapkan. (D,O,W)
pelayanan sebagai
akibat dari kelalaian
petugas, kondisi EP 2
kesadaran pasien,
perpindahan
tempat tidur, dan
kondisi lain yang Dilakukan prosedur tepat
menyebabkan identifikasi pada kondisi khusus
terjadinya salah seperti disebutkan pada pokok
identitas. pikiran (D,O,W)
● Kebijakan dan
prosedur
identifikasi pasien
perlu disusun
termasuk Jumlah

5.3.2 Proses untuk KRITERIA 5.3.2

meningkatkan
meningkatkan EP 1
efektifitas
komunikasi dalam
pemberian asuhan
ditetapkan dan
dilaksanakan Pemberian perintah secara verbal
ditulis lengkap dan dibaca ulang
POKOK PIKIRAN: oleh penerima perintah serta
● Kesalahan dikonfirmasi oleh pemberi
pembuatan perintah. (D,W)
keputusan klinis,
tindakan, dan
pengobatan dapat
terjadi akibat
komunikasi yang EP 2
tidak efektif dalam Pelaporan kondisi pasien dan
proses asuhan pelaporan nilai kritis hasil
pasien Komunikasi pemeriksaan
yang efektif, tepat laboratorium ditulis lengkap,
waktu, akurat, dibaca ulang oleh penerima pesan,
lengkap, jelas, dan dan dikonfirmasi oleh pemberi
dapat dipahami pesan dilakukan sesuai prosedur,
penerima, dan dicatat dalam rekam medis
mengurangi termasuk identifikasi kepada siapa
kesalahan dan nilai kritis hasil pemeriksaan
menghasilkan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
perbaikan
keselamatan pasien

● Komunikasi yang EP 3
rentan terjadi
kesalahan antara
lain: 1) terjadi pada
saat pemberian
perintah secara
verbal, 2)
pemberian perintah
verbal melalui Proses komunikasi serah terima
telpon. 3) pasien yang memuat hal-hal kritial
penyampaian hasil dilakukan secara konsisten sesuai
kritis pemeriksaan dengan prosedur, metoda, dan
penunjang menggunakan form yang
diagnosis, 4) serah dibakukan (D,O,W,S)
terima antar shift, Jumlah

5.3.3 Proses untuk KRITERIA 5.3.3

meningkatkan EP 1 Disusun daftar obat yang perlu
keamanan terhadap diwaspadai dan obat dengan nama
obat-obat yang atau rupa mirip serta dilakukan
perlu diwaspadai pelabelan dan penataan obat yang
ditetapkan dan perlu diwaspadai dan obat dengan
dilaksanakan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
POKOK PIKIRAN: yang disusun.(D,O,W)
● Pemberian obat
● Pemberian obat
pada pasien perlu EP 2
dikelola dengan Dilakukan pengawasan dan
baik dalam upaya pengendalian penggunaan obat-
keselamatan pasien. obatan psikotropika/narkotika dan
Kesalahan obat-obatan lain yang perlu
penggunaan obat- diwaspadai (high alert). (D, W)
obat yang perlu
diwaspadai dapat
menimbulkan Jumlah

5.3.4 Proses untuk KRITERIA 5.3.4

memastikan tepat EP 1
pasien, tepat
prosedur, tepat sisi
pada pasien yang
menjalani
operasi/tindakan Dilakukan penandaan sisi operasi/
medis ditetapkan tindakan medis secara konsisten
dan dilaksanakan. oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
POKOK PIKIRAN: kebijakan dan prosedur yang
● Terjadinya cedera ditetapkan. (O,W)
dan kejadian tidak
diharapkan dapat
diakibatkan oleh
salah orang, salah
prosedur, salah sisi EP 2
pada pemberian
tindakan invasif
atau tindakan pada
pasien.

● Puskesmas harus Dilakukan verifikasi sebelum

menetapkan operasi/tindakan medis untuk
tindakan operatif, memastikan prosedur telah
tindakan invasif dan dilakukan dengan benar. (D, O, W)
prosedurnya, yang
meliputi semua
tindakan yang
meliputi sayatan/
insisi atau tusukan,
pengambilan
pengambilan
jaringan, EP 3
pencabutan gigi,
pemasangan
implan, dan
tindakan atau
prosedur invasif Dilakukan time-out sebelum
yang lain yang operasi/ tindakan medis, untuk
menjadi memastikan semua pertanyaan
kewenangan. sudah terjawab atau meluruskan
puskesmas sebagai kerancuan. (D, W)
fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat
pertama.

● Puskesmas harus
Jumlah

5.3.5 Proses untuk KRITERIA 5.3.5

mengurangi risiko EP 1
pasien jatuh
disusun dan
dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
● Cedera pada
pasien dapat terjadi Dilakukan penapisan pasien
karena jatuh di dengan risiko jatuh sesuai dengan
fasilitas kesehatan. kebijakan dan prosedur serta
Risiko jatuh dapat dilakukan upaya untuk mengurangi
terjadi pada pasien risiko tersebut (O,W,S)
dengan riwayat
jatuh, penggunaan
obat, minum
minuman
beralkohol,
gangguan
keseimbangan,
gangguan visus, EP 2
gangguan mental,
dan sebab yang lain.

● Penapisan
dilakukan sesuai
dengan kebijakan Dilakukan evaluasi dan tindak
dan prosedur yang lanjut untuk mengurangi risiko
disusun untuk terhadap situasi dan lokasi yang
meminimalkan diidentifikasi berisiko terjadi pasien
terjadinya risiko jatuh (D, O, W).
jatuh pada pasien
rawat jalan dan
rawat inap di
Puskesmas.

● Penapisan risiko
jatuh dilakukan
pada pasien di
 bahaya yang dapat
terjadi pada pasien.
Pelaporan juga
penting digunakan
untuk memantau
upaya pencegahan Jumlah
terjadinya
5.4 Puskesmas menetapkan kesalahan (error) KRITERIA 5.4.1
sistem pelaporan insiden sehingga dapat
keselamatan pasien dan mendorong
pengembangan budaya dilakukan
keselamatan investigasi. Di sisi
Pelaporan insiden lain pelaporan akan EP 1
keselamatan pasien menjadi awal
berhubungan dengan proses
budaya keselamatan di pembelajaran untuk
Puskesmas dan diperlukan mencegah kejadian
untuk mencegah insiden yang sama terulang
lebih lanjut atau berulang kembali.
di masa mendatang yang
akan membawa dampak ● Puskesmas perlu
kerugian yang lebih besar melakukan analisis
bagi Puskesmas dengan
menggunakan
matriks grading
risiko yang akan
menentukan jenis Dilakukan pelaporan jika terjadi
investigasi insiden insiden sesuai kebijakan dan
yang dilakukan prosedur yang ditetapkan kepada
setelah Laporan tim keselamatan pasien yang
insiden internal. disertai dengan analisis, investigasi
Investigasi terdiri insiden, dan tindak lanjut terhadap
dari Investigasi insiden. (D,W)
sederhana Root
Cause Analysis
(RCA)
● Puskesmas perlu
menetapkan sistem
pelaporan insiden
yang meliputi:
kebijakan, alur
pelaporan, formulir
pelaporan, prosedur
pelaporan, insiden
yang harus
dilaporkan internal
yaitu semua jenis
insiden termasuk
kejadian sentinel,
kejadian tidak
diharapkan,
kejadian nyaris
cedera maupun
kejadian sangat
potensial cedera.
Sedangkan laporan
eksternal yang
dilaporkan adalah
IKP yang
menunjukkan
grading kuning dan
merah berdasarkan
hasil analisis.
Ditentukan juga
siapa saja yang
kebijakan, alur
pelaporan, formulir
pelaporan, prosedur
pelaporan, insiden
yang harus
dilaporkan internal EP 2
yaitu semua jenis
insiden termasuk
kejadian sentinel,
kejadian tidak
diharapkan,
kejadian nyaris
cedera maupun
kejadian sangat
potensial cedera.
Sedangkan laporan
eksternal yang
dilaporkan adalah
IKP yang
menunjukkan
grading kuning dan Dilakukan pelaporan ke Komite
merah berdasarkan Nasional Keselamatan pasien
hasil analisis. (KNKP) terhadap insiden, analisis,
Ditentukan juga dan tindak lanjut sesuai kerangka
siapa saja yang waktu yang ditetapkan. (D)
membuat laporan,
batas waktu
pelaporan,
investigasi dan
tindak lanjutnya .

● Pelaporan insiden
keselamatan pasien
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

peraturan
perundang-
undangan.
Jumlah

5.4.2 Tenaga KRITERIA 5.4.2

kesehatan pemberi
 kesehatan pemberi EP 1
asuhan berperan
penting dalam
memperbaiki
perilaku dalam
pemberian
pelayanan yang
mencerminkan
budaya mutu dan
budaya Dilakukan identifikasi dan
keselamatan. pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/
POKOK PIKIRAN: "tidak dapat diterima" dan upaya
● Upaya perbaikannya (D,O,W)
peningkatan mutu
layanan klinis, dan
keselamatan pasien
menjadi tanggung
jawab seluruh
tenaga kesehatan
yang memberikan
asuhan pasien.
EP 2
● Tenaga kesehatan
adalah tenaga
medis, perawat,
bidan, dan tenaga
kesehatan lain yang
diberi wewenang
dan bertanggung
jawab
melaksanakan Dilakukan edukasi tentang mutu
asuhan pasien. klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi
● Perilaku terkait asuhan. (D,W)
budaya
keselamatan
berupa:
a) penyediaan
layanan yang baik,
termasuk
pengambilan
keputusan bersama;
b) bekerjasama
dengan pasien atau Jumlah

5.5 Program pencegahan 5.5.1 Regulasi dan KRITERIA 5.5.1.

dan pengendalian infeksi program
dilaksanakan untuk
mencegah dan
meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Pencegahan dan
pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI
adalah upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan terjadinya
infeksi pada pasien,
5.5 Program pencegahan
dan pengendalian infeksi program EP 1
dilaksanakan untuk pencegahan dan
mencegah dan pengendalian
meminimalkan terjadinya infeksi dilaksanakan
infeksi terkait dengan oleh seluruh
pelayanan kesehatan karyawan
Pencegahan dan Puskesmas secara
pengendalian infeksi yang komprehensif untuk Puskesmas menyusun rencana dan
selanjutnya disingkat PPI mencegah dan melaksanakan program PPI secara
adalah upaya untuk meminimalkan komprehensif dalam
mencegah dan risiko terjadinya penyelenggaraan pelayanan di
meminimalkan terjadinya infeksi yang terkait puskesmas. (R, D, O)
infeksi pada pasien, dengan pelayanan
petugas, pengunjung, dan kesehatan.
masyarakat sekitar fasilitas
kesehatan. POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan
pengendalian
infeksi yang EP 2
selanjutnya
disingkat PPI adalah
upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
terjadinya infeksi
pada pasien, Dilakukan pemantauan, evaluasi
petugas, dan tindak lanjut terhadap
pengunjung, dan pelaksanaan program PPI dengan
masyarakat sekitar menggunakan indikator yang
fasilitas kesehatan. ditetapkan. (D, W)

● Tujuan PPI adalah

meningkatkan
kualitas pelayanan
di fasilitas
pelayanan
kesehatan, sehingga Jumlah

5.5.2 Dilakukan KRITERIA 5.5.2

identifikasi risiko- EP 1
risiko infeksi dalam
penyelenggaraan
pelayanan sebagai
dasar untuk
menyusun dan
menerapkan Dilakukan identifikasi dan kajian
strategi untuk risiko infeksi terkait dengan
mengurangi risiko- penyelenggaraan pelayanan di
risiko tersebut. Puskesmas. (O,W)
Pokok Pikiran:
● Puskesmas
melakukan
identifikasi dan
kajian risiko infeksi
kajian risiko infeksi
baik dalam EP 2
penyelenggaraan
pelayanan upaya
kesehatan
perseorangan
maupun upaya Disusun dan dilaksanakan strategi
kesehatan untuk meminimalkan risiko infeksi
masyarakat yang terkait dengan penyelenggaraan
mungkin atau pelayanan di Puskesmas dan
pernah terjadi dipastikan ketersediaan a) sampai
terhadap pasien, g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
pengunjung,
petugas, keluarga,
dan masyarakat.
Pelaksanaan
identifikasi dan
Jumlah

5.5.3 Puskesmas KRITERIA 5.5.3

mengurangi risiko EP 1
infeksi yang terkait
dengan pelayanan
kesehatan perlu
melaksanakan dan
mengimplementasik
an program PPI,
untuk mengurangi
risiko infeksi baik
bagi pasien,
petugas, keluarga
pasien, masyarakat,
dan lingkungan.

POKOK PIKIRAN: Terdapat bukti penerapan dan

● Program pemantauan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengelolaan sesuai pokok pikiran
pengendalian huruf a sampai dengan huruf i
infeksi di Puskesmas sesuai prosedur yang ditetapkan .
adalah untuk (D,O,W)
mengidentifikasi
dan mengurangi
risiko tertular dan
menularkan infeksi
di antara pasien,
petugas, keluarga
dan masyarakat dan
lingkungan melalui
penerapan
kewaspadaan isolasi
yang terdiri dari
kewaspadaan
standar dan
kewaspadaan
berdasar transmisi,
berdasar transmisi, EP 2
penggunaan
antimikroba secara
bijak, dan bundles
untuk infeksi terkait
pelayanan
kesehatan.

● Pelaksanaan
program tersebut
perlu dipantau
secara terus
menerus untuk
menjamin Bila ada pengelolaan pada pokok
penerapan yang pikiran huruf f sampai dengan
konsisten. huruf h yang dilaksanakan oleh
Kewaspadaan pihak ketiga, Puskesmas harus
standar memastikan standar mutu pada
dilaksanakan sesuai pihak ketiga sesuai ketentuan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
peraturan (D,W)
perundang-
undangan, melalui
a. Kebersihan
tangan:
Kebersihan tangan
merupakan salah
satu cara yang
sangat efektif dalam
pencegahan infeksi
yang wajib
dilakukan baik oleh
petugas kesehatan,
pasien, pengunjung,
dan masyarakat Jumlah

5.5.4 Kebersihan KRITERIA 5.5.4

tangan diterapkan EP 1
untuk menurunkan Dilakukan edukasi kebersihan
risiko infeksi yang tangan pada tenaga medis, tenaga
terkait dengan kesehatan, seluruh karyawan
pelayanan Puskesmas, pengguna layanan dan
kesehatan. keluarga pengguna layanan. (D,W)
POKOK PIKIRAN: EP 2
● Puskesmas harus
menerapkan Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan kebersihan tangan tersedia di
yang terbukti tempat pelayanan. (D,O)
menurunkan risiko
infeksi yang terjadi
infeksi yang terjadi
pada fasilitas EP 3
kesehatan.
Dilakukan evaluasi dan tindak
● Prosedur lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan kebersihan tangan D.W)
perlu disusun dan
disosialisasikan,
Jumlah

5.5.5 Dilakukan KRITERIA 5.5.5

upaya pencegahan EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit
penularan infeksi infeksi yang ditularkan melalui
dengan penerapan transmisi airborne dan prosedur
kewaspadaan atau tindakan yang menimbulkan
berdasar transmisi aerosolisasi yang dilayani di
dalam proses Puskesmas serta upaya
penyelenggaraan pencegahan penularan infeksi
pelayanan pasien melalui transmisi airborne dengan
yang dapat pemakaian APD, penataan ruang
ditularkan melalui periksa, penempatan pasien,
transmisi air borne. maupun transfer pasien, sesuai
dengan regulasi yang disusun.
POKOK PIKIRAN: (D,O,W)
● Program PPI EP 2
dalam kewaspadaan
isolasi terdiri dari
kewaspadaan Dilakukan evaluasi dan tindak
standar dan lanjut terhadap hasil pemantauan
kewaspadaan terhadap pelaksanaan penataaan
berdasarkan ruang periksa, penggunaan APD,
transmisi. penempatan pasien, transfer
Kewaspadaan pasien untuk mencegah transmisi
berdasar transmisi infeksi (D.O.W)
meliputi
kewaspadaan
terhadap penularan
Jumlah

5.5.6 Ditetapkan KRITERIA 5.5.6

dan dilakukan EP 1
proses untuk
menangani Dilakukan identifikasi kemungkinan
outbreak infeksi terjadinya outbreak infeksi baik
baik di Puskesmas yang terjadi di Puskesmas atau di
atau di wilayah wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
kerja Puskesmas

POKOK PIKIRAN:
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi,
menetapkan dilakukan penanggulangan sesuai
kebijakan tentang dengan kebijakan, panduan,
outbreak protokol kesehatan, dan prosedur
bagaimana yang disusun serta dilakukan
penanggulangan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sesuai dengan pelaksanaan penanggulangan
wewenangnya, sesuai dengan regulasi yang
untuk menjamin disusun (D.W)
perlindungan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REGULASI DOKUMEN OBSERVASI

SK PJ Mutu dan Tim Bukti komitmen

mutu, dengan uraian kepala Puskesmas
tugas dan fungsi; SK dan tim Mutu, bukti
program peningkatan penyusunan
mutu, Pedoman Mutu, program secara
Program peningkatan kolaboratif , bukti
mutu, Program perencanaan
Keselamatan Pasien, Program
Program manajemen peningkatan mutu,
risiko dan Program PPI, Keselamatan Pasien,
SOP manajemen resiko
dan PPI, bukti
sosialisasi program,
Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian
kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi
program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP,
SPM
Hasil Pemantauan Hasil pemantauan, Pelaksanaan Program
dilakukan penilaian Pengawasan, peningkatan mutu,
kesesuaian dengan pengendalian, Program Keselamatan
target untuk disusun penilaian kesesuaian Pasien, Program
RTL Perbaikan Mutu, dengan target, manajemen resiko dan
Bukti Pertemuan RTL,tindak lanjut dan Program PPI
Evaluasi Yang Dapat
Dilakukan Pada upaya perbaikan
Pertemuan RTM berkelanjutan
maupun Lokmin Program. Bukti
Proses, hasil kegiatan, pertemuan evaluasi
penilaian dan tindak yang dapat dilakukan
lanjut program pada pertemuan
peningkatan mutu RTM maupun Lokmin
dan keselamatan LP
pasien, program
manajemen risiko,
program pencegahan
dan pengendalian
infeksi, serta program
manajemen fasilitas
dan keselamatan,
didokumentasikan,
disosialisasikan, dan
dikomunikasikan
kepada semua
petugas kesehatan
yang memberikan
pelayanan
SK Indikator Mutu Bukti pertemuan
Puskesmas (meliputi pemilihan/Penetapa
Indikator Nasional n area prioritas
Mutu, Indikator Mutu perbaikan
Prioritas, Indikator Puskesmas
Sasaran Keselamatan
Pasien, Indikator PPI)
beserta profil
indikatornya
Pengumpulan dan Data capaian
analisis data indikator mutu dan
dilakukan oleh Sasaran Keselamatan
petugas yang diberi Pasien serta
tanggung jawab analisisnya
untuk mengumpulkan
data, petugas yang
diberi tanggung
jawab untuk validasi
data, dan petugas
penanggung jawab
indikator
Formulir Pengukuran
Indikator
Formulir Validasi
Indikator
Puskesmas telah
Formulir Monitoring Bukti evaluasi upaya
membuat
Indikator rencana peningkatan mutu,
perbaikan terhadap hasil analisis capaian
mutu dan indikator2 mutu
keselamatan
berdasarkan hasil
capaian indikator
mutu

Rencana dan
Kerangka Acuan
Kegiatan
peningkatan
pengetahuan dan
keterampilan staf
yang terlibat dalam
perencanaan dan
perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan
kegiatan
Bukti pengumpulan
data indikator mutu
menggunakan
aplikasi INM maupun
manual

Surat tugas tim Cara melakukan

validasi data.Bukti validasi data dan hasil
validasi data validasi
indikator mutu IMPP,
INM, SKP, Indikator
Mutu Pelayanan dan
PPI

Bukti puskesmas
melakukan analisis
(contohnya melihat
trend dari waktu ke
waktu); Dokumen
kaji banding data
indikator mutu
Hasil pengukuran
/pengumpulan data
capaian indikator
mutu secara
periodik, analisis
dan tindak lanjut.
Bukti dilakukan PDSA
mulai dari
perencanaan
Bukti
perbaikan
PDSA mutu dan
:dilakukan
keselamatan
evaluasi hasilpasien
uji
berdasarkan
coba perbaikan.hasil
capaian
Bukti indikator
tindak lanjut
mutu. Bukti
perbaikan
(melakukan
perubahan
perbaikan dan
kebijakan, uji
prosedur,
coba dokumentasi
replikasi?)
Bukti
pelaksanaan PDSA.
Bukti
komunikasi,sosialisas
i hasil peningkatan
mutu puskesmas.
Bukti pelaporan
kegiatan
PDSA/Peningkatan
mutu
Register Risiko. Bukti
pertemuan
identifikasi dan
analisis risiko

Identifikasi Daftar
Potensi Risiko.Bukti
pertemuan
identifikasi dan
analisis risiko

Bukti penyusunan
Program Manajemen
Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah
terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil
identifikasi proses
berisiko tinggi . Hasil
analisa terintegrasi
Bukti
dalamtatalaksana
RUK
program
Puskesmas. yang
Bukti
disusun (
pelaksanaan reduksi dan
mitigasi
programrisiko).
sesuai Bukti
pemantauan
rencana
pelaksanaan tata
laksana terkait K3,
sarpras dan infeksi
 Laporan hasil
program manajemen
risiko, rencana tindak
lanjut dan
tindaklanjut risiko

Bukti FMEA

Ditetapkan kebijakan SK dan SOP identifikasi Bukti dilakukan Pelaksanaan

dan prosedur pasien identifikasi sesuai identifikasi pasien
identifikasi pasien prosedur sebelum sebelum dilakukan
( termasuk kebijakan, dilakukan prosedur prosedur diagnostik,
SOP identifikasi diagnostik, tindakan, tindakan, pemberian
pasien pada kondisi pemberian obat, obat, pemberian
tertentu)
pemberian imunisasi imunisasi dan
dan pemberian diit pemberian diit

Bukti dilakukan Pelaksanaan

Bukti sudah prosedur tepat identifikasi pasien
melaksanakan identifikasi pada pada kondisi
Dilakukan prosedur kondisi khusus,misalnya pasien
tepat identifikasi khusus,misalnya tidak dapat
pada kondisi khusus pasien tidak dapat menyebutkan
antara lain pada
pasien yang tidak menyebutkan identitas, penurunan
mempunyai identitas, identitas, penurunan kesadaran, koma,
atau mempunyai kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang
nama sama. gangguan jiwa, tanpa identitas yang
datang tanpa jelas, dua atau lebih
identitas yang jelas, pasien mempunyai
dua atau lebih pasien nama yang sama atau
mempunyai nama mirip.
yang sama atau
mirip.
 SK dan SOP komunikasi Bukti dilakukan Pelaksanaan
efektif komunikasi komunikasi efektif
efektif/SBAR dalam dalam pemberian
pemberian asuhan asuhan pasien
( CPPT rekam medis)

Ditetapkan Bukti pelaporan Pelaksanaan

kebijakan nilai kritis kondisi pasien (TBK) . komunikasi efektif
untuk pemeriksaan Bukti pelaporan dalam pemberian
penunjang dalam form asuhan pasien
diagnostik pelaporan nilai kritis

Bukti Pelaporan
Nilai Kritis
(Penyampaian nilai
kritis hasil
pemeriksaan
penunjang
diagnostik ditulis
lengkap, dibaca
ulang oleh
Bukti Serah Terima
penerima pesan, Bukti komunikasi Proses komunikasi
Pasien saat serah terima serah terima pasien
dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan pasien (form serah
dilakukan sesuai terima pasien)
prosedur, dan
dicatat dalam
rekam medis)
Diidentifikasi siapa
dan kepada siapa
hasil kritis tes
diagnostik
dilaporkan dan
informasi apa yang
didokumentasikan
dalam rekam medis.

Ditetapkan kebijakan SK daftar obat dan SOP Daftar obat yang pelabelan, penataan
dan prosedur pengawasan dan perlu diwaspadai dan penyimpanan obat
pengelolaan obat pengendalian ( high alert) dan obat yang perlu diwaspadai
yang perlu penggunaan obat dengan nama atau dan obat dengan nama
diwaspadai dan obat psikotropika/narkotika rupa mirip ( atau rupa mirip
dengan nama atau dan high alert LASA/NORUM)
rupa mirip

Disusun daftar obat

yang perlu
diwaspadai dan obat
dengan nama atau
rupa mirip

Dilakukan pelabelan
obat yang perlu
SOP Pengawasan Dan Bukti pengawasan
Pengendalian dan pengendalian
Penggunaan Obat penggunaan obat
Psikotropika Dan psikotropika/narkoti
Narkotika ka dan high alert

Ditetapkan kebijakan SK dan SOP Penandaan Penandaan sisi

dan prosedur lokasi pra operasi/tindakan
verifikasi sebelum operasi/tindakan medis medis
operasi/tindakan
medis dilakukan dan
penandaan sisi
operasi/tindakan
medis sesuai dengan
yang diminta dalam
pokok pikiran
SOP Penandaan
Lokasi Pra
Pembedahan
Formulir Penandaan
Lokasi Operasi

Dilakukan time-out Bukti proses verifikasi sebelum

Dilakukan
oleh timpenandaan
lengkap
sisi operasi/tindakan verifikasi sebelum tindakan
sebelum tindakan dilakukan
medis
operasi/tindakan secara
konsisten oleh ( Form penandaan
medis, untuk lokasi
pemberi
memastikan pelayanan
benar
yang akan melakukan
identifikasi pasien,
operasi/tindakan
tindakan
benar sesuai
prosedur, medis)
kebijakan
benar dan
sisi,
prosedur
persetujuan tindakanyang
ditetapkan
medis, dan konfirmasi
bahwa proses
verifikasi sudah
lengkap dilakukan
dengan mencatat
waktunya
 bukti dilakukan time-
out sebelum operasi

Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penapisan Petugas: penapisan

dan prosedur pasien dengan risiko pasien risiko jatuh dan
penapisan pasien jatuh tindak lanjutnya
dengan risiko
jatuh berdasarkan
kondisi, diagnosis,
situasi dan lokasi
SOP Pengkajian
Pasien Risiko Jatuh
Bukti Proses
Mengurangi Pasien
Jatuh

Dilakukan penapisan
pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur

Dilakukan upaya
mengurangi risiko Bukti evaluasi dan Tindak lanjut terhadap
jatuh pada pasien tindak lanjut untuk situasi dan lokasi yang
dari hasil penapisan mengurangi resiko diidentifikasi berisiko
yang dapat pasien jatuh terjadi pasien jatuh.
mengakibatkan
pasien jatuh

Dilakukan analisis dan

tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien
jatuh
Ditetapkan kebijakan SK dan SOP pelaporan Laporan insiden
dan prosedur insiden keselamatan internal,analisa
pelaporan insiden. pasien risiko, investigasi
insiden, dan tindak
Dilakukan pelaporan lanjut insiden
jika terjadi insiden
sesuai prosedur yang
ditetapkan
Formulir pelaporan
IKP
Laporan kerja
investigasi sederhana
Laporan RCA

Dilakukan tindak
lanjut terhadap setiap
insiden

Dilakukan pelaporan
ke Dinas Kesehatan
daerah
Kabupaten/Kota
terhadap insiden,
analisis, dan tindak
lanjut sesuai
kerangka waktu yang
ditetapkan
Bukti di aplikasi INM Laporan insiden
eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP
Puskesmas). Bukti
analisis, investigasi
dan tindak lanjut
insiden sesuai
kerangka waktu
Bukti penyusunan SK tentang standar Bukti penyusunan Petugas: pelaksanaan
standar perilaku perilaku yang Standar Perilaku, standar perilaku yang
(pertemuan, mendukung budaya Form pelaporan mendukung budaya
ditentukan perilaku keselamatan, perilaku perilaku yang tidak mutu dan keselamatan
apa yang tidak boleh yang tidak boleh. SOP sesuai / tidak pasien
dilakukan di tentang pelaporan jika mendukung budaya
Puskesmas)
Ditetapkan kebijakan mengalami perlakuan keselamatan pasien.
dan prosedur yang tidak sesuai. Tindak lanjut laporan
penerapan budaya perilaku yang tidak
mutu dan sesuai
keselamatan pasien
SK tentang Standar
Perilaku (yang
mendukung budaya
keselamatan, perilaku
yang tidak boleh)

Dilakukan identifikasi
dan pelaporan
perilaku yang tidak
mendukung budaya
keselamatan / "tidak
dapat diterima" dan
upaya perbaikannya KAK pendidikan dan
SOP tentang pelatihan atau
pelaporan jika Workshop Mutu dan
mengalami perlakuan Keselamatan Pasien.
yang tidak sesuai Bukti pelaksanaan
Pelaporan Perilaku Diklat atau
yang tidak sesuai Workshop mutu dan
keselamatan pasien
Tindak lanjut laporan
perilaku yang tidak pada semua nakes
sesuai pemberi asuhan

Bukti pelaksanaan
diklat atau workshop
mutu dan
keselamatan pasien
KAK ttg pendidikan
dan pelatihan atau
workshop mutu dan
keselamatan pasien
SK , Pedoman dan SOP KAK Program Pelaksanaan program
PPI PPI.Bukti proses PPI di puskesmas
penyusunan program
dan indikator
PPI.Dokumen
perencanaan sd
penyusunan RUK,
RPK Program PPI
Puskesmas yang
terintegrasi dg
perencanaan Pusk,
bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam
program PPI di
puskesmas

SK indikator PPI dan Pengumpulan data Pemantauan, evaluasi

profil indikatornya capaian indikator dan tindak lanjut
PPI. Bukti pelaksanaan program
pelaksanaan PPI dengan
program PPI.Analisa, menggunakan
evaluasi dan indikator yang
rencana/tindak ditetapkan
lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti
pemantauan/
pelaporan hasil audit
PPI setiap bulan oleh
tim PPI. Laporan
surveillance tiap
bulan. Laporan PPI
ke Kepala Puskesmas

Bukti identifikasi Pelaksanaan

( POA) dan kajian identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait risiko infeksi terkait
pelayanan pada dengan
pasien, pengunjung penyelenggaraan
dan petugas pelayanan
termasuk penunjang
layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
 Bukti penyusunan
POA dan strategi
ICRA dalam
pelaksanaan
Program PPI pada
renovasi bangunan

SK tentang Penerapan Bukti penerapan dan Penerapan prinsip

Kewaspadaan Standar, pemantauan prinsip- kewaspadaan standar
SOP kebersihan prinsip kewaspadaan
tangan, penggunaan standar di
APD, penyuntikan yang puskesmas
aman, penggunaan
peralatan perawatan
pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan,
penanganan limbah
infeksius dan non
infeksius, benda tajam
dan jarum, darah dan
komponen darah,
pemrosesan peralatan
pasien dan
penatalaksanaan linen
dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan.
penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika
batuk, tertusuk jarum
 MOU dengan pihak
ketiga dan
evaluasinya

SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi

kebersihan tangan
pada tenaga medis,
tenaga kesehatan,
seluruh karyawan
Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien .
Hasil monitoring
banner, leaflet Perlengkapan dan
kelengkapan
tentang kebersihan peralatan untuk
fasilitas
kebersihan
tangan tangan kebersihan tangan di
tempat pelayanan
 Instrumen audit
kepatuhan
kebersihan tangan 5
momen. Bukti hasil
audit, evaluasi dan
tindak lanjut, aplikasi
INM

SOP penatalaksanaan Alur pelaksanan identifikasi

pasien infeksius penatalaksanaan pasien beresiko dan
pasien upaya pencegahan
infeksius.Bukti infeksi,pemakaian APD,
identifikasi penyakit penataan ruang
infeksi terutama saat periksa, penempatan
penerimaan pasien pasien, maupun
di puskesmas transfer pasien

Bukti pemantauan, penataan ruang

tindak lanjut periksa, penggunaan
pencegahan APD, penempatan
transmisi infeksi pasien, transfer pasien
untuk mencegah
transmisi infeksi

SK kriteria outbreak Alur

puskesmas . Panduan. penatalaksanaan
SOP penanganan outbreak. Dokumen
outbreak infeksi akibat bukti identifikasi
pelayanan di kejadian outbreak
Puskesmas infeksi di puskesmas
atau di wilayah kerja
puskesmas
Bukti
penatalaksanaan
kejadian outbreak
infeksi. Bukti
monitoring dan
tindak lanjut dari
penanggulangan
kejadian outbreak
infeksi
u Puskesmas (PMP)

WAWANCARA SIMULASI fakta &analisis

Pemahaman petugas ,BELUM ADA SK PROGAM

terhadap Program MUTU ADA PANDUAN ada
peningkatan mutu, sk tim mutu dan uraian
Program Keselamatan tugas fungsi , BUKTI2
Pasien, Program PERTEMUAN ?
manajemen resiko
dan Program PPI

BELUM ADA
 BUKTI KOMUNIKASI ??

Tindak lanjut dan

perbaikan
pelaksanaan Program
peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien,
manajemen resiko
dan PPI

?????
Cara pengumpulan
data, pengambilan
sampel dan analisis
capaian2 indikator
mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien

Hasil analisis capaian

indikator mutu

Rencana peningkatan
pengetahuan dan
keterampilan staf
yang terlibat dalam
perencanaan dan
perbaikan mutu
cara pengumpulan FILE KOSONG
data hasil
pengukuran indikator
mutu

Tanyakan kepada
petugas cara input
dan validasi data
indikator mutu

cara melakukan
analisis; Pemahaman
kaji banding indikator
mutu
PDSA mulai dari
perencanaan,
perbaikan, uji coba

evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil
uji coba perbaikan

Keberhasilan PDSA

belum ada bukti

F&A
 Cara melakukan
identifikasi dan
analisis risiko yang
sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan
UKPP

Cara melakukan
identifikasi dan
analisis potensi risiko
yang belum terjadi
dalam area KMP,
UKM dan UKPP

Proses penyusunan
Program Manajemen
Risiko. Pelaksanaan
program sesuai
rencana

penatalaksanaan
risiko
hasil program
manajemen risiko,
rencana tindak lanjut
dan tindaklanjut
risiko

proses berisiko tinggi

yang diprioritaskan

Pasien/petugas:
apakah d ilakukan
identifikasi pasien
sebelum dilakukan
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian
obat, pemberian Sk nya bunyi tidak cocok
imunisasi dan dengan lampiran, bukti
pemberian diit hanya gelang rawat inap ,
bunyi sk tdk sesuai
Pasien/petugas:
apakah d ilakukan
identifikasi pasien
sebelum dilakukan
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian
obat, pemberian
imunisasi dan
pemberian diit

belum ada bukti

Petugas: proses
komunikasi efektif
dalam pemberian
asuhan pasien

ada bukti penulisan read

back dan di tt oleh DJ
Petugas:Pelaporan pelaporan nilai kritis
kondisi pasien dalam hasil pemeriksaan
komunikasi verbal laboratorium
atau lewat telepon

Petugas:Proses Proses serah terima

komunikasi serah pasien
terima pasien

Petugas farmasi dan

medis :pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat
psikotropika/narkotik
a dan high alert
Petugas farmasi dan
medis :pengawasan
dan
pengendalian,penggu
naan obat
psikotropika/narkotik
a dan high alert

Tenaga medis/
pasien: penandaan
sisi operasi/tindakan
medis

Petugas: pelaksanaan
verifikasi sebelum
tindakan
Petugas :Pelaksanaan
time-out sebelum
operasi/tindakan
medis

Petugas : upaya Petugas : upaya

penapisan pasien mengurangi risiko
dengan risiko jatuh terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh.

Petugas: tindak
lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Tim keselamatan
pasien: prosedur
pelaporan jika terjadi
insiden
Petugas kesehatan:
pemahaman tentang
standar perilaku dan
penerapan budaya
mutu dan
keselamatan pasien

Tenaga kesehatan
pemberi asuhan:
tentang penerapan
budaya mutu klinis
dan keselamatan
pasien
Pelaksanaan
identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait
dengan
penyelenggaraan
pelayanan
Tim PPI : tentang
penyusunan dan
pelaksanaan strategi
untuk meminimalkan
risiko infeksi

Pemantauan prinsip
kewaspadaan standar
Petugas kesling:
pengelolaan
(kebersihan
lingkungan,
pengelolaan limbah,
pengelolaan linen)

Pemahaman tenaga
medis, tenaga
kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas,
pasien dan keluarga
pasiententang
kebersihan tangan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penilaian kepatuhan
kebersihan tangan

pelaksanan
identifikasi pasien
beresiko dan upaya
pencegahan infeksi

pemantauan, tindak
lanjut upaya
pencegahan transmisi
infeksi

Petugas : outbreak
infeksi baik yang
terjadi di puskesmas
atau di wilayah kerja
puskesmas
Penanggulangan
outbreak, evaluasi
dan tindak lanjut
REKOMENDASI
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5
puskesmas EP 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK

1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
 5.1.1 Program peningkatan mutu

ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2