KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Jalan Colombo No 1 Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 586168 Hunting, Fax. (0274) 565500 Laman: http://kepegawaian.uny.ac.id, Surel: kepegawaian@uny.ac.id. Nomor : B/10778/UN34/KP.00 /2020 11 November 2020 Lampiran —: 3 lembar Hal : Pemberitahuan perpanjangan SK Tenaga Honorer dan Kontrak Yth. Bapak/bu: Deken: FIP, FBS, FMIPA,FIS, FT, FIK, FE Direktur Pascasarjana Ketua LPPM, LPPMP Kepala BUPK, BAKK Kepala UPT: Perpustakaan, TIK, LBK Kabag: Akademik & Registrasi, Kemahasiswaan, Kerjasama & Humas, Umum & BMN, Hukum & Kepegawaian, Keuangan & Akuntansi, Perencanaan 7. Pengelola Kampus Wates Universitas Negeri Yogyakarta oe seye Kami sampaikan dengan hormat, untuk proses pengusulan berkas perpanjangan tenaga Honorer dan Kontrak UNY tahun 2021 mohon masing-masing dilampiri sebagai berikut: 1. Surat permohonan perpanjangan SK dari pegawai bersangkutan ke Pimpinan Unit Kerja 2. Surat pemnyataan dari atasan (Kasubbag) bahwa Pegawai tersebut tenaganya masih diperlukan dan kinerjanya baik sehingga layak untuk diangkat kembali atau diperpanjang (format terlampiz) Penilaian atasan (DP3), format terlampir Surat pernyataan tenage kontrak/honorer, format terlampir Fotocopy KTP Fotocopy SK tahun 2020 dilegalisir. Materai 6,000 sejumlah 2 buah untuk perjanjian kerja. Rekap Presensi dari bulan Januari s.d November 2020 PA An RL Berkas dan kelengkapannya diterima di Bagian Hukum dan Kepegawaian BUPK UNY paling lambat tanggel 4 Desember 2020. ‘Atas perhatian dan kerjasama Bapek/Tou, kami ueapkan terima kasih. © Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan, fon ~Prof. Dr. Edi Purwanta, M.Pd. 9 ‘Tembusan: ~ 4NIP 19601105 198403 1 001 1, plt. Rektor (laporan) 2. Kabag TU FIP, FBS, FMIPA,FIS, FT, FIK, FE 3. Kabag TU LPMPP, LPPMHal: Petmohonan Perpanjangan SK Pegawai Kontrak Kepada Yth. (nama atasan langsung} {jabatan atasan langsung} Biro/Fakultas/Lembaga/UPT Uiversitas Negeri Yogyakarta Bersama ini kami beritahukan dengan hormat bahwa saya: Nama Tempat, Tgl. Lahr: Pekerjaan {nama pekerjaan/tugas sesuai SK pengangkatan} Unit Kerja — — UNY Berdasarkan SK Rektor UNY Nomot .....cu f€NQgal uuu telah berakhir masa beriakunya. Bettubung saya masih berminat untuk mengabdikan dir kepada negara RI melalui Universitas Negeri Yogyakarta (UNY), maka bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan SK sebagai Pegawai Kontrak UNY. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: 1. Fotocopy SK terakhir 2. Surat SKP 2020 3. Surat Pemyataan Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami tucapkan terima kasih Yogyakarta, 1 Desember 2020 Hormat saya,‘SURAT PERNYATAAN PEGAWAI KONTRAK UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Bahwa saya, untuk diangkat menjadi Pegawai Kontrak di Universitas Negeri Yogyakarta, akan setia dan taat sepenuhnya kepada pancasila, UUD 1945, Negara, dan Pemerintah; Bahwa saya, akan mentaati segala peraturan yang berlaku dan melaksenakan tugas yang dipercayakan kepada saya dengan penuh pengabdian, kesadaran, dan tanggung jawab; Bahwa saya, akan senantiasa menjunjung tinggi Kehormatan dan martabat pagawai serta akan senantiasa mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan saya sendii atau golongan; Bahwa saya, akan memegang teguh rahasia sesualu yang menurut sifalnya atau menurut perintah harus saya rahasiakan; Bahwa saya, akan bekerja dengan juju, tertib, cermat, dan bersemangat; Bahwa saya, akan melaksanakan semua kewajban dan akan menghindar larangan yang tertampir pada surat pemyataan ini dan bersedia menerima sanksi, apabila terbukli menerima petanggaran; Surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran saya sendir, tanpa ada unsur paksaan dari siapapun. Yogyakarta, 1 Desember 2020 Yang membuat pemyataan,RAHASIA DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI KONTRAK LUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA Jangka Waktu Penilaian: — $d. 1. [YANG DINIALAL ‘A_NAMA B._UNIT KERJA 2. | ATASAN PEJABAT PENILAI (ATASAN LANGSUNG) NAMA NP. PANGKATIGOL. RUANG JABATAN/PEKERJAAN molol=]> UNIT KERJA, 3. [ATASAN PEJABAT PENILAI (ATASAN LANGSUNG) ‘A_NAMA BL NIP (C_PANGKATIGOL. RUANG D._JABATAN/PEKERJAAN E. UNIT KERJA 4. [PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI NILAL ANGKA SEBUTAN KETERANGAN ‘A. Kesetiaan B. Prestasi Kerja . Tanggung Jawab D. Ketaatan’ E, Kejujuran F. Kerjasama G. Prakarsa JUMLAH NILAIRATA-RATA 5. DIBUAT TANGGAL ”PEJABAT PENILAT {nama} {nip} 6. DITERIMA TANGGAL ... « PEGAWAIKONTRAK YANG DINILAI 7. DITERIMA TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAL {nama} {nip}