ee FORM KUR - 4
Pegadaian
FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN
ARRUM E-LOAN KUR
Data Pomasar
Tanggal Pengaluan Nama
Tempat Pengajuan
INFORMAS! PERMOHONAN PINJAMAN
Tuvan Pinjaman
Pengaluan Pinjaman :
‘Status Permohonan a (Banu / Top Up Repeat Order )
Jangka Waktu z Buln
.. (Modal Usaha / Investas! )
DATA CALON NASABAH
Nomor KTP
‘Nama lengkap sesuai KTP
Jonis kelamin
Tempat, tanggal lahir
‘Agama, + scans (1m, Kiston, Katolik, Hindu, Budha)
Pendidikan Terakir : (SD,SMP, SMA, Akademik, S1, $2, ...)
‘Status perkawinan : -(Kawin Tidak Kawin,Janda, Duda)
(Laki Laki, Perempuan)
‘Noma istr/suami*
Jumlah anak
‘Nama ibu kandung
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL,
‘Alamat (sesuai KTP)
Kolurahanidesa
RT/RW
Kecamatan
Kota/kabupaten
Status tempat tinggal :
lama Menempati
Nomor teiepon
(Milik sendiri, Orang tua, Sewa/Kontrak)
Tahun
KELUARGA YANG TIDAK SATU RUMAH (yang dapat dihubungl sewaktu-waktu)
Nama Lengkap
Hubungan
‘Alamat (sesuai KTP)
Kolurahan/desa.
RTRW
Kecamatan
Kota/kabupaten
‘No Telpon
(Anak,Adib/kakak,Orang Tua/Mertua,Saudara)INFORMAS! KEGIATAN USAHA DAN KEUANGAN SETIAP BULAN
Pokerjaan
(Wiraswasta, Profesional, PegawaiPendapatan Tetap, Kontrak, PNS, ..
Nama Usaha
Jenis Usaha
Bidang Usaha
‘Aspek Pemasaran
‘Atamat Usaha
kelurahan / Desa
RT/RW
kecamatan
kota / Kabupaten
Lama Usaha / Lama Bekerja
Kepemilikan tempat usaha
Pendapatan per bulan
Pinjaman ke pihak lain
a. Nama Kreditur
b. Jumiah Pinjaman ones
(Perdagangan / industri /Jasa/ Pertanian,
(CTunat / Kredit )
(Milk sondir, Orang Tua, Keluarga, Sewa/Kontrak)
Rekening Tabungan
PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN RAHIN
Dengan menandatangani aplikas! ini, saya setaku pemohonidebitur menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Memberikan kuasa kepada pihak PT PEGADAIAN, yang selanjutnya disebut Murtahin, untuk memeriksa dan
mencari informasi kepada pihak ketiga mengenal keadaan yang sebenamya terhadap semua data yang saya
berikan. Semua data yang saya berikan menjadi milk Murtahin.
Kreditur mempunyai hak untuk menolak permohonan kredit tanpa menunjukkan alasan-alasannya.
3. Besamya pinjaman yang beriaku adalah sesuai hasil analisa Murtahin, segala syarat dan ketentuan akan