Anda di halaman 1dari 13
ee FORM KUR - 4 Pegadaian FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN ARRUM E-LOAN KUR Data Pomasar Tanggal Pengaluan Nama Tempat Pengajuan INFORMAS! PERMOHONAN PINJAMAN Tuvan Pinjaman Pengaluan Pinjaman : ‘Status Permohonan a (Banu / Top Up Repeat Order ) Jangka Waktu z Buln .. (Modal Usaha / Investas! ) DATA CALON NASABAH Nomor KTP ‘Nama lengkap sesuai KTP Jonis kelamin Tempat, tanggal lahir ‘Agama, + scans (1m, Kiston, Katolik, Hindu, Budha) Pendidikan Terakir : (SD,SMP, SMA, Akademik, S1, $2, ...) ‘Status perkawinan : -(Kawin Tidak Kawin,Janda, Duda) (Laki Laki, Perempuan) ‘Noma istr/suami* Jumlah anak ‘Nama ibu kandung KETERANGAN TEMPAT TINGGAL, ‘Alamat (sesuai KTP) Kolurahanidesa RT/RW Kecamatan Kota/kabupaten Status tempat tinggal : lama Menempati Nomor teiepon (Milik sendiri, Orang tua, Sewa/Kontrak) Tahun KELUARGA YANG TIDAK SATU RUMAH (yang dapat dihubungl sewaktu-waktu) Nama Lengkap Hubungan ‘Alamat (sesuai KTP) Kolurahan/desa. RTRW Kecamatan Kota/kabupaten ‘No Telpon (Anak,Adib/kakak,Orang Tua/Mertua,Saudara) INFORMAS! KEGIATAN USAHA DAN KEUANGAN SETIAP BULAN Pokerjaan (Wiraswasta, Profesional, PegawaiPendapatan Tetap, Kontrak, PNS, .. Nama Usaha Jenis Usaha Bidang Usaha ‘Aspek Pemasaran ‘Atamat Usaha kelurahan / Desa RT/RW kecamatan kota / Kabupaten Lama Usaha / Lama Bekerja Kepemilikan tempat usaha Pendapatan per bulan Pinjaman ke pihak lain a. Nama Kreditur b. Jumiah Pinjaman ones (Perdagangan / industri /Jasa/ Pertanian, (CTunat / Kredit ) (Milk sondir, Orang Tua, Keluarga, Sewa/Kontrak) Rekening Tabungan PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN RAHIN Dengan menandatangani aplikas! ini, saya setaku pemohonidebitur menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Memberikan kuasa kepada pihak PT PEGADAIAN, yang selanjutnya disebut Murtahin, untuk memeriksa dan mencari informasi kepada pihak ketiga mengenal keadaan yang sebenamya terhadap semua data yang saya berikan. Semua data yang saya berikan menjadi milk Murtahin. Kreditur mempunyai hak untuk menolak permohonan kredit tanpa menunjukkan alasan-alasannya. 3. Besamya pinjaman yang beriaku adalah sesuai hasil analisa Murtahin, segala syarat dan ketentuan akan

Anda mungkin juga menyukai