LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2010
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA Lembar Ke :

KANTOR KABUPATEN JENEPONTO Kode No. :
Jl. Lanto Dg Pasewang No.369 Telp. (0419)21046 No. : /SPD/2021
Telp. (0419)21046 Fax. (0419)21048

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kab. Jeneponto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Nur Atika, S.EI /
perjalanan dinas Nip.
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Honorer/PTT pada Seksi Bimas Islam
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Biasa
4. Maksud Perjalan Dinas Mendampingi Peserta Seleksi Tilawatil Qur’an
(STQH) Kafilah Kabupaten Jeneponto

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Kabupaten Jeneponto
b. Tempat Tujuan b. Kabupaten Sidenreng Rappang (SIDRAP)

7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 6 (Enam) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Juni 2021
c. Tanggal harus Kembali/Tiba di Tempat Baru*) c. 07 Juni 2021
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Tanggal Lahir

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kementerian Agama Kab. Jeneponto
b. Akun b.
10. Nomor Surat Tugas 485 /Kk.21.07.6/BA.00/V/2021
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Jeneponto
Tanggal 02 Juni 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Baharuddin M, MM
Nip. 197012120050110005
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2010
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA Lembar Ke :

KANTOR KABUPATEN JENEPONTO Kode No. :
Jl. Lanto Dg Pasewang No.369 Telp. (0419)21046 No. : /SPD/2021
Telp. (0419)21046 Fax. (0419)21048

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kab. Jeneponto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Multasyam, S.Pd.I /
perjalanan dinas Nip.
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Honorer/PTT pada Seksi Bimas Islam
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Biasa
4. Maksud Perjalan Dinas Mendampingi Peserta Seleksi Tilawatil Qur’an
(STQH) Kafilah Kabupaten Jeneponto

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Kabupaten Jeneponto
b. Tempat Tujuan b. Kabupaten Sidenreng Rappang (SIDRAP)

7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 6 (Enam) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Juni 2021
c. Tanggal harus Kembali/Tiba di Tempat Baru*) c. 07 Juni 2021
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Pengikut:
Nama

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi c. Kementerian Agama Kab. Jeneponto
b. Akun d.
10. Nomor Surat Tugas 485 /Kk.21.07.6/BA.00/V/2021
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Jeneponto
Tanggal 02 Juni 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Baharuddin M, MM
Nip. 197012120050110005
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Kantor Kemenag Jeneponto

(tempat kedudukan)
Ke : KUA Kec. Bontoramba
Pada Tanggal : 25 Mei 2021
Kepala,

H. Saharuddin, S.Pd.I., M.Pd

Nip. 197004262005011001
II. Tiba di : KUA Kec. Bontoramba Berangkat dari : KUA Kec. Bontoramba
Pada Tanggal : 25 Mei 2021 Ke : KUA Kec. Binamu
Pada Tanggal : 25 Mei 2021
Kepala, Kepala,

(……………………………………………) (…………………………………………..)
Nip. Nip.
III. Tiba di : KUA Kec. Binamu Berangkat dari : KUA Kec. Binamu
Pada Tanggal : 25 Mei 2021 Ke : Kantor Kemenag Kab. Jeneponto
Kepala, Pada Tanggal : 25 Mei 2021
Kepala,

(……………………………………………) (……………………………………………)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal :
Kepala,

(……………………………………………) (……………………………………………)
Nip. Nip.
I. Tiba di : Kantor Kemenag Jeneponto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 25 Mei 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Burhanuddin, S.Sos., MM
Burhanuddin, S.Sos., MM
Nip. 197210152007011031
Nip. 197210152007011031
II. Catatan Lain-lain
III. Perhatian:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran, bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2010
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA Lembar Ke :

KANTOR KABUPATEN JENEPONTO Kode No. :
Jl. Lanto Dg Pasewang No.369 Telp. (0419)21046 No. : 447 /SPD/2021
Telp. (0419)21046 Fax. (0419)21048

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kab. Jeneponto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Dra. Hj. Fahriah, MH /
perjalanan dinas Nip. 196911006000032006
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina, IV/a
b. Jabatan / Instansi b. Analis Kepegawaian Kemenag Kab. Jeneponto
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Biasa
4. Maksud Perjalan Dinas Melaksanakan Monitoring Administrasi pada
Kantor Urusan Agama (KUA) Se Kab. Jeneponto
Triwulan I Tahun 2021
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Kantor Kemenag Kab. Jeneponto
b. Tempat Tujuan b. KUA Kec. Bontoramba KUA Kec. Binamu

7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 25 Mei 2021
c. Tanggal harus Kembali/Tiba di Tempat Baru*) c. 25 Mei 2021
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kementerian Agama Kab. Jeneponto
b. Akun b.
10. Nomor Surat Tugas 447 /Kk.21.07.6/BA.00/V/2021
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Jeneponto
Tanggal 25 Mei 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Burhanuddin, S.Sos., MM
Nip. 197210152007011031
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2010
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA Lembar Ke :

KANTOR KABUPATEN JENEPONTO Kode No. :
Jl. Lanto Dg Pasewang No.369 Telp. (0419)21046 No. : 447 /SPD/2021
Telp. (0419)21046 Fax. (0419)21048

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama Kab. Jeneponto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan H. Achmad Hakim, S.Ag., M.Ag /
perjalanan dinas Nip. 196808061993031003
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina, IV/a
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha Kemenag
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Kab. Jeneponto
c. Biasa
4. Maksud Perjalan Dinas Melaksanakan Monitoring Administrasi pada
Kantor Urusan Agama (KUA) Se Kab. Jeneponto
Triwulan I Tahun 2021
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Kantor Kemenag Kab. Jeneponto
b. Tempat Tujuan b. KUA Kec. Bontoramba KUA Kec. Binamu

7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 25 Mei 2021
c. Tanggal harus Kembali/Tiba di Tempat Baru*) c. 25 Mei 2021
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kementerian Agama Kab. Jeneponto
b. Akun b.
10. Nomor Surat Tugas 447 /Kk.21.07.6/BA.00/8/2021
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di Jeneponto
Tanggal 25 Mei 2021
Pejabat Pembuat Komitmen

Burhanuddin, S.Sos., MM
Nip. 197210152007011031
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Kantor Kemenag Jeneponto

(tempat kedudukan)
Ke : KUA Kec. Bontoramba
Pada Tanggal : 25 Mei 2021
Kepala,

H. Saharuddin, S.Pd.I., M.Pd

Nip. 197004262005011001
II. Tiba di : KUA Kec. Bontoramba Berangkat dari : KUA Kec. Bontoramba
Pada Tanggal : 25 Mei 2021 Ke : KUA Kec. Binamu
Pada Tanggal : 25 Mei 2021
Kepala, Kepala,

(……………………………………………) (…………………………………………..)
Nip. Nip.
III. Tiba di : KUA, Kec. Binamu Berangkat dari : KUA, Kec. Binamu
IV. Pada Tanggal : 25 Mei 2021 Ke : Kantor Kemenag Jeneponto
Kepala, Pada Tanggal : 25 Mei 2021

(……………………………………………) (……………………………………………)
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal :
Kepala,

(……………………………………………) (……………………………………………)
Nip. Nip.
VI. Tiba di : Kantor Kemenag Jeneponto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 25 Mei 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen

Burhanuddin, S.Sos., MM
Burhanuddin, S.Sos., MM
Nip. 197210152007011031
Nip. 197210152007011031
VII. Catatan Lain-lain
VIII.Perhatian:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran, bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.