DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL

Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1

Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id

Catatan :
Dihimbau kepada para pendaftar Sertifikasi agar mendaftarkan melalui Kantor Wilayah DPN
PERKASA di Provinsi atau Kantor Daerah di Kabupaten Kota terdekat.

Checklist untuk mendapatkan SBU JK :

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN BARU) *PDF

☐ Form Data Agent (PS. 1.1)
☐ Form Pengisian Permohonan Baru (PS. 1.2)
☐ Surat Pernyataan Badan Usaha (PS. 1.5)
☐ Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.1.6)
☐ Formulir Data Isian Tenaga Kerja/ Sumber Daya Manusia (PS. 1.7)
☐ Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja
*) Untuk Direktur Utama (PS.1.8), PJT (PS. 1.9), PJK (PS.1.10)
☐ Form Data Keuangan (Neraca) (PS. 1.11)
☐ Formulir Data Pengalaman Kerja (PS. 1.12)
☐ Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS. 1.13)
☐ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS. 1.14)
☐ Akte Pendirian beserta SK Menkumham
☐ Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
☐ NIB (Nomor Induk Berusaha)
☐ NPWP Perusahaan
☐ Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
☐ SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai
Subklasifikasi Yang Dimohonkan
☐ Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
☐ Email Perusahaan yang Aktif
☐ Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang
sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
☐ Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus untuk Sub
Kualifikasi K2, K3, M2 dn Besar)

II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERUBAHAN) *PDF

☐ Form Data Agent (PS. 1.1)
☐ Form Pengisian Permohonan Perubahan (PS. 1.3)
☐ Surat Pernyataan Badan Usaha (PS. 1.5)
☐ Formulir Data Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS. 1.6)
☐ Formulir Data Isian Tenaga Kerja/Sumber Daya Manusia (PS. 1.7)
☐ Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja
*) Untuk Direktur Utama (PS.1.8), PJT (PS. 1.9), PJK (PS.1.10)
☐ Form Data Keuangan (Neraca) (PS. 1.11)
☐ Form Data Pengalaman Kerja (PS. 1.12)
☐ Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS. 1.13)

Checklist Data Untuk Mendapatkan SBU JK – LPJK | No. Form : PS. 1 | Revisi : 0
 DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL
Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1
Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id

☐ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS. 1.14)

☐ Akte Pendirian beserta SK Menkumham
☐ Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
☐ NIB (Nomor Induk Berusaha)
☐ NPWP Perusahaan
☐ Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
☐ SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai
Subklasifikasi Yang Dimohonkan
☐ Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
☐ Email Perusahaan Yang Aktif
☐ Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang
sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
☐ Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk
SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)

III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERPANJANGAN) *PDF

☐ Form Data Agent (PS. 1.1)
☐ Form Pengisian Permohonan Perpanjangan (PS. 1.4)
☐ Surat Pernyataan Badan Usaha (PS. 1.5)
☐ Formulir Data Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS. 1.6)
☐ Formulir Data Isian Tenaga Kerja/Sumber Daya Manusia (PS. 1.7)
☐ Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja
*) Untuk Direktur Utama (PS.1.8), PJT (PS. 1.9), PJK (PS.1.10)
☐ Form Data Keuangan (Neraca) (PS. 1.11)
☐ Form Data Pengalaman Kerja (PS. 1.12)
☐ Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS. 1.13)
☐ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS. 1.14)
☐ Akte Pendirian beserta Sk Menkumham
☐ Akte Perubahan beserta SK Kemenkuham (Jika Ada)
☐ NIB (Nomor Induk Berusaha)
☐ NPWP Perusahaan
☐ Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki
☐ Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
☐ SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai
Subklasifikasi Yang Dimohonkan
☐ Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
☐ Email Perusahaan Yang Aktif
☐ Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang
sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
☐ Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk
SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)

Checklist Data Untuk Mendapatkan SBU JK – LPJK | No. Form : PS. 1 | Revisi : 0
 DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL
Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1
Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id

Note : khusus untuk permohonan perpanjangan harap dilihat halaman belakang SBU, jika di kemampuan
dasar tahunnya sudah melebihi 10 tahun dari masa tahun pengajuan, wajib melampirkan Kontrak
Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir

IV. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PINDAH ASOSIASI) *PDF

☐ Form Data Agent (PS. 1.1)
☐ Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS. 1.16)
☐ Formulir Data Isian Tenaga Kerja/Sumber Daya Manusia (PS.1.7)
☐ Surat Pengunduran Diri sebagai Anggota Asosiasi (PS.1.15)
☐ Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi (PS.1.16)
☐ Surat Pernyataan Pengunduran Diri (PS.1.17)
☐ NPWP Perusahaan
☐ Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki

Checklist Data Untuk Mendapatkan SBU JK – LPJK | No. Form : PS. 1 | Revisi : 0
 DEWAN PERTUKANGAN NASIONAL
Kantor Pusat : Komplek Perkantoran Grand Bintaro Blok B1
Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta 12330
HP/WA. +62 813-8797-2211, 0816711313, 085881867611
Email : tukangbangunannusantara@gmail.com Website : tukangbangunan.or.id

FORM DATA AGENT

1. Nama Marketing*
Nama Nama Lengkap No. HP 0000 0000 0000
2. Data Pemohon
Instansi/Lembaga Nama Instansi Provinsi Provinsi
Nilai Jual 000.000.000
3. Nilai Transaksi Disc 000.000.000
Nilai Invoice 000.000.000
*) Diisi dengan Nama Lengkap

Dengan ini mengajukan permohonan dengan data sebagai berikut (terlampir).

Kota, Tanggal
Pemohon,

(Nama Lengkap)

Form Data Agent | No. Form : PS. 1.1| Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
*Permohonan Baru

Kota, Tanggal

Nomor : …………………………
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Ketua
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di JAKARTA

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai Usaha
pada Badan Usaha Kami sebagai berikut :

No Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi Keterangan

1
2
3
4
5

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK
Provinsi DKI Jakarta :
1. Berkas Permohonan Badan Usaha

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon, *)

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Catatan: *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

Form Permohonan Registrasi Badan Usaha | No. Form : PS. 1.2 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN
*Permohonan Perubahan

Kota, Tanggal

Nomor : …………………………
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Ketua
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di JAKARTA

Perihal : Permohonan Perubahan

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan dengan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai Usaha pada Badan
Usaha kami sebagai berikut:

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERUBAHAN

No Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Sub Klasifikasi Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Sub Klasifikasi Keterangan

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Propinsi
DKI Jakarta:
1. Berkas Permohonan Badan Usaha

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon, *)

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Form Permohonan Perubahan | No. Form : PS. 1.3 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
*Permohonan Perubahan
Catatan: *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

Form Permohonan Perubahan | No. Form : PS. 1.3 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
*Permohonan Perpanjangan

Kota, Tanggal

Nomor : …………………………
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Ketua
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
JAKARTA

Perihal : Permohonan Registrasi Masa Berlaku SBU

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan dengan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai Usaha pada
Badan Usaha kami sebagai berikut:

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERPANJANGAN

N Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Sub Klasifikasi Klasifikasi Sub No. Sub Klasifikasi Keterangan
o Kode Klasifikasi Kode

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK
Propinsi DKI Jakarta:
1. Berkas Permohonan Badan Usaha

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon, *)

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Form Permohonan Perpanjangan | No. Form : PS. 1.4 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
*Permohonan Perpanjangan

Catatan: *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha

Form Permohonan Perpanjangan | No. Form : PS. 1.4 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………….……………..
Alamat : ………….……………..
Telepon : ………….……………..
Jabatan : Direktur Utama / PJBU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan Kode Etik Asosiasi, Ketentuan Asosiasi dan LPJK serta
Peraturan Perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan/atau
dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;
4. Bilamana Badan Usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan
menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs Asosiasi dan LJPK.
5. Bilamana dikemudian hari terdapat permas alahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kota, Tanggal
Yang menyatakan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Badan Usaha | No. Form : PS. 1.5 | Revisi : 0

 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
LAMPIRAN 8-3
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No. Seri ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi

A UMUM
1 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha

2 Alamat Badan Usaha Kode Pos

3 Kabupaten / Kota

4 Propinsi

5 Nomor Telepon Fax

6 Email

7 No Hp yang dapat dihubungi

B LANDASAN HUKUM

1 Akte Pendirian dan Perubahan No. Akte Nama Notaris Kota Tanggal

a. Akte Pendirian asli *)

b. Akte Perubahan 1 *)

c. Akte Perubahan 2 *)

d. Akte Perubahan 3 *)

e. Akte Perubahan 4 *)

f. Akte Perubahan Terakhir *)

2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi yang berwenang Nomor Tanggal

a. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri *)

b. Pengesahan Akte Pendirian oleh Menkumham *)

Formulir Isian Permohonan Registrasi BU Pelaksana Jasa Konstruksi | No. Form : PS. 1.6 | Revisi : 0
 c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) *)

3. NPWP

4. Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

5. Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin Tetap

Tanggal Pengeluaran Izin

6. Masa berlaku SBU terakhir SBU Tanggal No. Registrasi SBU

Lampirkan Rekaman SBU

*) Lampirkan Bukti-Bukti Pendukung

Formulir Isian Permohonan Registrasi BU Pelaksana Jasa Konstruksi | No. Form : PS. 1.6 | Revisi : 0
 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
LAMPIRAN 8-4
A. KOMISARIS
No. Nama Alamat Jabatan No. KTP
1

B. DIREKSI/PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB
No. Nama Alamat Jabatan No. KTP
1

C. DATA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (PJT)

No. KLASIFIKASI NAMA *) ALAMAT NRK
1

D. DATA PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI (PJK)

No. KLASIFIKASI NAMA *) ALAMAT NRK
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

E. DATA SUMBER DAYA MANUSIA

No. Sumber Daya 1 Pendidikan S2-Tek S1-Tek D3-Tek STM S1 Non Tek D3 Non Tek SLTA Lain-Lain
1 (Isi Jumlah) 2 Jumlah

Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha | No. Form : PS. 1.7 | Revisi : 0
 *) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup

Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha | No. Form : PS. 1.7 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PERIKATAN KERJA
*) Untuk Direktur Utama
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………….……………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………….……………..
Alamat : ………….……………..
Jabatan : Direktur Utama / PJBU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
benar bekerja penuh waktu sebagai Direktur/PJBU*) pada Badan Usaha :
Nama : ………….……………..
Alamat : ………….……………..

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
Pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal
Yang menyatakan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Klasifikasi / Tenaga Ahli
Tetap.
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi Wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil (Direktur) | No. Form : PS. 1.8 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PERIKATAN KERJA
*) Untuk Penanggung Jawab Teknik
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………….……………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………….……………..
Alamat : ………….……………..
Jabatan : Penanggung Jawab Teknik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
benar bekerja penuh waktu sebagai PJT pada Badan Usaha :
Nama : ………….……………..
Alamat : ………….……………..

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
Pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal
Diketahui oleh, Yang menyatakan,

Stamp Materai 10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Direktur Utama/PJBU Penanggung Jawab Teknik

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Klasifikasi / Tenaga Ahli
Tetap.
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi Wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan

Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil (PJT) | No. Form : PS. 1.9 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN PERIKATAN KERJA
*) Untuk Penanggung Jawab Klasifikasi

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………….……………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………….……………..
Alamat : ………….……………..
Jabatan : Penanggung Jawab Klasifikasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
benar bekerja penuh waktu sebagai PJK pada Badan Usaha :
Nama : ………….……………..
Alamat : ………….……………..

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
Pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal
Diketahui oleh, Yang menyatakan,

Stamp Materai 10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Direktur Utama/PJBU Penanggung Jawab Klasifikasi

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Klasifikasi / Tenaga Ahli
Tetap.
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi Wajib diketahui oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan

Surat Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil (PJK) | No. Form : PS. 1.10 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN
FORMULIR DATA KEUANGAN LAMPIRAN 8-6
NERACA BADAN USAHA
31 Desember Tahun 2019
(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
No 2019 2018 No 2019 2018
I AKTIVA LANCAR Rp. Rp. I KEWAJIBAN LANCAR Rp. Rp.
1 Kas dan Bank Rp. Rp. 1 Utang Usaha Rp. Rp.
2 Piutang Usaha Rp. Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. Rp.
3 Persediaan Rp. Rp. 3 Uang Muka Rp. Rp.
4 Piutang Pajak Rp. Rp. 4 Utang Pajak Rp. Rp.
5 Biaya dibayar di muka Rp. Rp. 5 Biaya Yang masih Harus Dibayar Rp. Rp.
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. Rp. 6 Utang Jangka Panjang Yang Sudah Jatuh Rp. Rp.
Tempo
7 Total Aktiva Lancar lainnya Rp. Rp. 7 Utang Lainnya Rp. Rp.
TOTAL AKTIVA LANCAR (A) Rp. Rp TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (D) Rp. Rp.
II AKTIVA TETAP II KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (E)
1 Peralatan Proyek Rp. Rp. 1 Utang Bank (Jangka Panjang) Rp. Rp.
2 Inventaris Rp. Rp. 2 Utang Lainnya Rp. Rp.
3 Peralatan Lainnya Rp. Rp.
4 Total Aktiva Lainnya Rp. Rp.
5 Akumulasi Penyusutan Rp. Rp.
TOTAL AKTIVA TETAP (B) Rp. Rp.
III Aktiva Lainnya (C) Rp. Rp. III MODAL
1 Modal Disetor Rp. Rp.
2 Selisih :Penilaian Kembali” Aktiva Tetap Rp. Rp.
3 laba Bersih Rp. Rp.
TOTAL AKTIVA Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. Rp.

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Kekayaan bersih tahun 2018 : Rp.
Kekayaan bersih tahun 2019 : Rp.
Kota, Tanggal

Formulir Data Keuangan (Neraca) | No. Form : PS. 1.11 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Formulir Data Keuangan (Neraca) | No. Form : PS. 1.11 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
FORMULIR DATA PENGALAMAN KERJA
LAMPIRAN 8-4

KLASIFIKASI :

SUB KLASIFIKASI : KODE :

Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak ***)

Nama Proyek & Alamat Pekerjaan
No. Nama Paket Pekerjaan Kontrak dan BA / NKPK **) (dalam ribuan)
Pengguna Jasa/Pemberi Tugas
*) Lokasi Propinsi Tgl. Serah Terima Mulai Selesai Akhir dan Jumlah Total Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8
1 IDR

2 IDR

3 IDR

4 IDR

5 IDR

6 IDR

7 IDR

8 IDR

IDR

Catatan Direktur Utama

*) Lampirkan Rekaman Kontrak dan BA Serah Terima Pekerjaan serta PPN proyek tersebut Nama BU
**) NKPK adalah nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya (Bila belum punya kosongkan)
***) Untuk Perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi TTD & Cap
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir
bagi pekerjaan yang terdiri beberapa subklasifikasi, lampirkan Pernyataan Badan Usaha tentang Pembagian Porsi Nama Jelas
Pekerjaan (Pecah Kontrak) Direktur Utama/PJBU

Formulir Pengalaman Kerja| No. Form : PS. 1.12 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan Saham
dalam Ribuan rupiah

Nama Pemilik Saham Saham

Persentase
No. Alamat Dasar Disetor
Persentase (%)
dan No. KTP* Jumlah Lbr Nilai Rp. Total Rp.
(%)

1 Rp.

2 Rp. Rp. Rp.

3 Rp.

JUMLAH Rp. % Rp. Rp. %

* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Public/Milik Negara, Formulir isian disesuaikan sendiri

Kota, Tanggal

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Formulir Data Keuangan| No. Form : PS. 1.13 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………
Alamat : …………………………
Telepon : …………………………
Jabatan : Direktur / PJBU
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;
1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta
peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha
dan/atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami
akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan
LPJK.
5. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan
penuh tanggung jawab.

Kota, Tanggal

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Form Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak | No. Form : PS. 1.14 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Kota, Tanggal

Nomor : …………………………
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Ketua Umum Asosiasi …………………………
di …………………………

Perihal : Pengunduran Diri Sebagai Anggota Asosiasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung hari …………………………, bulan
…………………………, tahun …………………………, kami menyatakan bahwa kami mengundurkan diri sebagai
anggota asosiasi ………………………… untuk sub klasifikasi dan kualifikasi :
No. Sub Klasifikasi Kode Sub Kualifikasi Keterangan
1

Dan segala akibat pengunduran diri ini, segala kewajiban kepada asosiasi ………………………… adalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Hormat kami,

Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Tembusan :
1. Ketua LPJK Nasional
2. Ketua LPJK Provinsi …………………………

Form Pengunduran Diri Sebagai Anggota Asosiasi | No. Form : PS. 1.15 | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Kota, Tanggal

Nomor : …………………………
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur Eksekutif LPJKN
di …………………………

Perihal : Pemberitahuan Pindah Asosiasi

Dengan hormat,

Berdasarkan surat kami Nomor ………….…………….. Tanggal ………….…………….. , yang ditujukan kepada
Ketua Umum Asosiasi ………….…………….. , dengan ini kami sampiakn kepada Saudara, bahwa terhitung
mulai tanggal ………….…………….. Badan Usaha kami telah mengundurkan diri sebagai anggota dari
Asosiasi ………….…………….. dan menjadi anggota Asosiasi ………….…………….. untuk subklasifikasi dan
subkualifikasi sebagai berikut :
No. Sub Klasifikasi Kode Sub Kualifikasi Keterangan
1

Selanjutnya pengajuan permohonan registrasi, akan kami ajukan melalui Asosiasi ………….……………..
sesuai ketentuan yang berlaku. Segala kewajiban Badan Usaha kami kepada Asosiasi ………….……………..
(yang ditinggalkan) menjadi tanggung jawab kami.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Tembusan :
1. Ketua Umum Asosiasi ………………………… (baru)
2. Ketua LPJK Nasional
3. Ketua LPJK Provinsi …………………………

Form Pemberitahuan Pindah Asosiasi | No. Form : PS. 1.16 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………….……………..
Jabatan : ………….……………..
Alamat : ………….……………..
Dalam kedudukan sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menyatakan :
1. Terhitung sejak tanggal ………….…………….., badan usaha kami telah mengundurkan diri sebagai
anggota Asosiasi ………….…………….. Provinsi ………….…………….. untuk sub klasifikasi ………….
……………...
2. Terhitung sejak tanggal ………….…………….., badan usaha kami untuk sub klasifikasi tersebut telah
pindah menjadi anggota Asosiasi ………….…………….. Provinsi ………….……………..
3. Terhitung sejak tanggal ………….…………….., badan usaha kami untuk sub klasifikasi tersebut telah
pindah menjadi anggota Asosiasi ………….…………….. Provinsi ………….……………..
4. Apabila ternyata kami masih mempunyai kewajiban keuangan kepada asosiasi ………….……………..
Provinsi ………….…………….., kami akan segera melunasi.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Kota, Tanggal

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)

Surat Pernyataan Pengunduran Diri | No. Form : PS. 1.17 | Revisi : 0