Kelas :
Hari, Tanggal :
(tulis nama surat dan ayat) (ceklis bila melaksanakan) - Subuh (ceklis bila melaksanakan)
- Zuhur (ceklis bila melaksanakan)
- Ashar (ceklis bila melaksanakan)
- Magrib (ceklis bila melaksanakan)
- Isya (ceklis bila melaksanakan)
*Sholat Tarawih
Tempat : (tulis nama musholla/masjid)
Imam : (tulis nama imam sholat tarawih)
Ttd Ttd