Oy JAMSOSTEK Jaminan Sosial Tenaga Kerja KARTU PESERTA‘SURAT PERNYATAAN Pada nani dmCk, tanggal, \7-\97282lsaya yang bertandatangan dibawah ini, _ Novetias, Wtdinn 1» ST TROT TEIN oon LAT anes Charwa, scant * Nama Lengkap ‘© Nomor Identitas (TP) Nama Perusahaan/Wadah/Jasa Konstruksi © Jabatan dalam 4 Perusahaan/Wadah/Jasa Konstruksi * Nomor Telepon yang dapet dihubung! : Sewektu-waktu Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Mewakili peserta BPJS Ketenagakerjaan, yaitu : Nama Peserta Nomor Identitas Kepesertaan perl 3 : 2. Bersedia membantu pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS dalam penyedisan dan pelengkapan dekumen yang diperlukan untuk pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap |. 3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjean dan pihak fasilitas Kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center PJS Ketenagakerjaan Trauma Center dalam mempergunakan data informasi terkait perawatan dan pengobatan. 4. Bersedia menggant’ biaya perawatan dan pengobatan peserta,jika berdesarkan pemeriksaan dikemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam Program Jaminan Kecelakaan Kerja akibat keterangan kronologis dan data pendukung yang diberikan tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku. Kota / Kab. KATamang TanggallG~l0- 20%} (tanda tangan dan stempel perushaan) Name Viwcanita: WiseSANKEI AUTOMOTIVE EXHAUS' FARIAA INI INESIA SYSTEM & COMPONENT KRONOLOGIS PENGOBATAN Pada tanggal 13 Oktober 2021 sekitar pukul 08.00, karyawan kami mengalemi kecelakaan kerja, Kecelakaan kerja terjadi ketika karyawan akan setting mesin tristage membongkar die, tetapi pada saat die diangkat meleset dan menimpa jari kelingking kanan sehingga terjepit. Dari kejadian tersebut, karyawan kami mengalami luka memar jari kelingking kanan. Pada saat terjadi kecelakaan, ybs tidak langsung berobat ke faskes/Rumah Sakit, dikarenakan luka yang dialaminya dirasa tidak begitu serius. Ybs pun tidak melakukan Pengobatan secara mandiri. Pada tanggal 15 Oktober 2021, Iuka memar dari karyawan kami menjadi semakin membengkak dan ybs mengalami rasa sakit. Dari kondisi tersebut akhirnya karyawan kami melakukan pemeriksaan dan pengobatan di RS Rosela Karawang. Demikian laporan Kronologis Pengobata kami buat dengan sebenar-benamya. Karawang, 2 November 2021 Vincentius Wishnu HRD GA Departemen “Automotive Exhaust System, Components JI, Permata Raya Lot CA-3, Kawasan Industri KIIC, Karawang 41361 — West Java, IndonesiaKRONOLOGIS KEJADIAN Telah terjadi kecelakaan kerja yang menimpa = Nama » Vomdatca (aayta Alamatdomistt saatini: CaWUnG Barab , PT4/wws, Caring, Jalearta Timur Perusahaan + PP. Cankai Dhamma \ndlonena ‘Alamat perusehean Jobdesk . Skak Gag eorte KPI / NIK KTP + BIFFO ©290482 C001 (cok eligibles e-PLKK)* Kecelakaan terjadt : Tanggal 213 Oxt aor Jam kerja : OF30> [6.30 Shift ct Jam kecelakaan : 08.00 Lokasikecelakaan -: After Yerusahoan Pada sast becangkat Kesja / di arca porusahaan / puleng—kerjo—/ dinae—iuar!", Reo kena ean Stivey mesin tristage, monbemer” die a a9 Demikian kronologis kejadian ini dibuat dengan sebenar-benarnya Keraweng, LT, toe es oleh, nama, ttd, hubungan dengan teraga kerja ote : * ike tidak eigibie hubungi petugas BPlamsostek ** coret yang tidak perksSURAT PERNYATAAN SAKSI Kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. Nama Alamat Pekerjaan sebagai SAKS! 1 N Voncendus W1shau, ° he Bok /PA0 92 Mroi/ewm, Puta Telakambs Fim eoxerean Stam. AED set jai SAKSI I fe Handake Prost Dengan ini menyatakan Betyg kami telah menyaksien Scr mengalam Kecelakean twee ci aR yeruSahatn pada tanggal 13. Ole 2224 pu 0B 60 dengan kronolo, is sb, Koha afean cekkng masiq dyictzige, Mambsnacar ate Seta a ate. Leet dan vettm| \aotr SS get Sao ae oes gg Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenamya dan tanpa paksaan dari pinak menapun. Apabila surat pernyataan in| tidak benar, karri bersecia cituntut sesuai ketentuan yang berlaku Kawa Blo~ 2 ‘SAKS! I! i @ ( »* 0 Vingetior Wishng, Nama Jclas SAKSI | Nama JelasAttendace Transaction ‘Company : PT. Sankei Dharma Indonesia Employee IC :027/1012 Employee: Handaka Primasta Date_|_ shift in Trin | _T.Out LOct-2i] shift. 1 [7:30 sa [17:34 20ct-21] 3-00-23] 4-Oct-21]_ Shift. 1 65s | a7aa 5-Oct-21] shift. 1 654 | 15:54 ‘Shift. 1 657_| 18:42 Shift. 1 16:48, 14-Oct-23 15-Oct-21) Kocewong, 15 Cetra act Vincents (Weehau Cog ED. MT Suet Duane be.ey Retonegakeriaan LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP | 1. Nama Perusahaan *) > RETA RRENT [IMATE ROOM eS TAL Kode Mitra / Kode Prove + DRIETRTBLCICT@IYT ] _ “10stttemn tap crow reine Uvaostinnas Anat ERs ca Dese/tel Rigeurpya ec Thule Joie kta jkab AOU | erusahaan » (RIF! Bia eles is (eis [whol ebro ele Tete pots] | eae ree : GRIMCe Mee owe ME | RAINOA IAT Tee wATS AT PTT “lmertaared/Nonerrewm | PORTE Jens Kelarin uations Jrerempuan Tanesal air RW = D4 wget : are» OTA, ieibaeaiiennts iil re ens fam Bg a rooms [TT TT] noteome (OB TELES SEP UI92 JenisPeteraan/jabatan Sine engi, eer Baran /Bagianpersahaan | SMBS ME Soe 3. Upah tenaga kerja yang diterima Crerhari [per bu'an Lterengan Jumish upah yang diterima Terbitangupeh yang terme ee 4. Tempat kejadian kecelakaan [Zar catam otasitera [Jui uar tka teja — [Jlatusintas he lnatbfekricaninn ; [hetoala tate Cohen a eae pane esaykel Roseuryaryea Kec Tame ro/iae Korea cecucreer CUS) WYe) BL etna (OS) OE) 5. Deseripsitecelskaan : 21 Thdan Daya pene hecetann [Ey seria sorta ang este eater aesn cepa mentation ) tmmeaewacenscotning init) []songarsnantre/onrr mr teong (77 Post aatbeare sk amin 1A) tetris eng ein yore beret Ty Mermaniemasnpenatensertonenna — ED at ‘]Kondvang mesimbulanbatava den ESL etgeaneg pees poses [in}s heenemad pepbeeyecln og as oe Irv mcrae teenen =) aden dabiney (Fs pracai/pegrre ae cea (E remonen yng tt compare (Dy were tak ienpis [seers inj ang ook an [tetas ura je tidak aman [5] cetaanyareertinaa TD wg Pecentapan ra igma kan LY) seer penton pepstasen) Cont aceahan yng ea CE] weer rent] spar 1) roves shen it | 2) wwe 7] reve] tit tino ge TE] wenien [Y} tenet [F] tmharstongpeiennen T) werintin ] renetrcr 5] reetsnan nnyeaguny Sintec FE meine to: sem. [] seematiatensonps [} uttmangonng PevamabivPersmendaons ——] camer Iai aecapeee [Ey rests setersan angen [Oy Pmvat ep danteinatsian [—] rersatn enh Cy bnaniinis ces tenaie ) neeteentatnetcses | 5S] ras iegee rep [E) Permutan ant tingtungan tana | (Ea) ees as cna oat po ifo, r by | | ag ony SE, ES alae ope) | a = vray NVWIV1303y SNSYY Nv¥Oun ce ere noay £0 yaa BR, Gang | mun onion] mone] cdma apo isan sayses ewen eGuraas ey eevey seu uesngw nuad en efuue] uetucs9:2y 1 eweued ueesyiisuod Ueyaias equapuad ueepeay 6 Buieued veBvoouad ueyLeqwau ‘Baws (soye0)) uneyassy :e3)se4 g P| Bue ng ueideg uevanqas YeqiO> eILADIP BUA reQ\sy +1 (. U9pe vergeceduaus fu sre ueueg ‘snowy wepusueibee verges « eER0m clued eveureseg. ‘WEETEIODEY URIBELEY Umea > sragForma LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA BakK2 TAHAP It PIS Ketenagaterjaan No ep peewsehaan Noma Konisk perseni! perurahaan WA NMCEN UST WL SIRO 7 Pr 2. Nama Peseta TANDAKAPIRTMARTALT TTT OT Tri) Nomar Referens Nomar Pesos ‘Pres Gol Coat sesamin [anne perempun wi 29) 904) » 199s pee “Coty bevet ee > | sen _Coltourg Paw ve Caan oun curs CLE] whee (SATE ESSER Tg 2 sevsretenper/zaan ESC re 9 Vc eae on erage peta erg & Mee 3. Torgeal Kecelataan O13) »e) »@ieat 4 Loran as teeta ri Taha tlh: [7] Sean ssanian disampakan kepada BPIS Keteragakerjaan fn rei oan ta Dvsrcoemce § FTO OO ooo See ecerean ieewtepaee W sccenecerarnees Sone cee oes forse pts 5, Fengojsan Santunan Sementara Tidak ‘Mampu Becerja(ST¥8) 7 Ulan faterangar dekter tentang kone ‘s/mental peserta pasca hecelahagn keria et eerngan Goce as hcalakan Serj fermi 30LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA Cee a . 'S Ketenogakerjaan 8. ersasivan sunt tterangan doer Pada carezl Staelin D bemtuk Ke aeauKKS dtetpian Loramie mu oer Sertun ata, Keacnan sementara sak mamaubeters lah beat ‘sedan colam nap perawatar/pengobatan ‘cacao tetap une semana Ceca sehagiananitonis Cocat senagan tures! Moning! daria asus amb | | Spa | | | obgon000 9, Besarya pembisyaan cansantunanyng = PLT TET TET TT) ‘ean alvereznnepada pea atau 3m! wars pasa leceataankes 10. Penerima manfsat santuran ah wars) Nana Passrts NomeriderttasXependuturan Aubucgan a wars dengan pesoma Alamat/ No tip omer Rekening Noma Bark 12 Ketrangan Ianryaa peta Dengan saya menyatatan baw cata dar kecrangan ang sayasompokar kepaca BPS Retenagskeaan alam rargha pelaporso lass cecenezon keg tarao| | " adalon bonne Apap oma rg dbetkan tdah Denar saj0Derseciaelienalansankssesso Du‘auran paruncan Vag Berivcs leak Tembus = Dinas Tenaga Kara Setomost rane NAngantsus Woehay \ J sesoe SHAE RD.